第七章 损伤性疼痛的X线诊断

在损伤性疼痛的临床诊疗工作中，X线检查至为重要，可谓最基本的检查方法。虽然医学影像学发展非常迅速，设备不断更新，但由于X线成像清晰、经济、简便等优点，对骨、关节的损伤X线的检查诊断至今仍被视为首选。

X线射入人体，将产生一定的生物效应，甚至放射损害。但是，如果X线辐射量在允许范围内，一般很少有影响。因此，合理使用X线检查，避免不必要的X线辐射，保护患者和工作人员的健康，也应给予相当重视。

第一节 概论

一、X线照片的阅读与诊断

X线诊断以X线图像为基础。阅片时，通过对图像的观察、分析、归纳与综合，而做出X线诊断。分析和诊断过程中，首先注意照片的质量及有关事项，包括投照日期及其它号码标记要准确无误。良好的照片应该是投照技术条件（电压电流等）恰当，摄影位置准确，不同密度的组织黑白对比适中，微细结构清晰可辨。仔细识别由于技术原因产生的伪影，勿误认为病变。

分析影像时，要养成按一定顺序阅片的习惯，全面而系统地进行观察。在分析关节时，应依次观察，构成关节各骨的相互位置关系，关节面是否光滑整齐、关节腔的宽窄、关节周围软组织是否肿胀。在分析四肢长骨时，应按骨密质、骨松质、骨髓腔和骨膜的顺序进行。否则，易被显眼的部分所吸引，而忽略了观察其它部分。分析影像时，需毫无遗漏地全面观察。通过对X线片进行细致的观察和分析后，结合临床相关情况，进行综合分析，做出X线诊断报告。

诊断结果基本上可分为3种情况。

1.肯定性诊断

经过X线检查，进行全面综合分析后，确定病患诊断。

2.否定性诊断

X线检查未见异常。但要注意的是病变早期X线可能没有改变。另外，病变检查部位和检查方法是否恰当，病变与其所在器官组织间的自然对比，摄片位置和曝光条件等因素，都会影响X线征像的显示。X线检查，虽然是重要的临床诊断方法之一，但也有其自身的局限。因此，对X线的否定性诊断，必须要有正确的认识。

3.可能性诊断

因为大多数病变不具有特征性的X线改变，同一病变也可以有不同的X线表现，而不同的病变又可以有相似的X线，遇到这种鉴别诊断困难情况时，应客观地描述X线所见，提出诊断意见，应多考虑几种可能性，并指出哪种可能性大。根据病情的需要，也可建议进行其它项目的检查。为了求得正确的诊断，有时采取随诊观察、治疗后复查等措施，也是必要的。

二、投照位置的选择

骨与关节的X线检查，主要依靠摄片。在骨与关节的摄影中，应注意以下几点要求。

1.摄片位置

在四肢长骨与关节，一般采取正、侧两个投照位置。根据需要，某些部位还可摄取斜位、切线位或轴位片等。斜位片多用于手足和脊柱；切线位多用于轮廓呈弧形弯曲的部位，如头部、面部和肋骨等；轴位片常用于颅底、跟骨或髌骨等。

2.摄片范围

必须包括骨关节周围的软组织，四肢长骨摄片要包括邻近的一个关节。

3.与健侧对比

在人体两侧对称的骨关节，如病变侧的X线表现轻微，而难以确诊或疑为正常变异时，应加照对侧同一位置，用同一摄片条件投照的X线片，做对照观察。

在一张胶片上投照正、侧两个位置时，肢体上下的同一端必须放在胶片的同一侧，肢体的长轴要与胶片平行。

第二节 四肢的X线检查

一、四肢X线检查的技术要点

四肢骨与关节的X线检查，是骨、关节外伤中不可缺少的重要检查方法。一般以摄X线平片检查为主，而软组织损伤则需作MRI检查。明显的四肢骨折或脱位，透视即可做出正确的诊断，但是透视不能发现骨折线模糊的轻微骨折。透视主要用于检查金属异物的寻找和定位，有时骨折的复位需在透视下进行，有些结构较复杂部位的骨折与脱位，先透视选好投照位置，然后照片，才能清楚地显示所要观察的部位。

二、四肢X线的特殊检查方法

1.体层摄影

体层摄影应用CT检查效果更为理想。

2.造影检查

四肢的造影检查主要是关节造影和血管造影。

（1）关节造影

关节造影一般用过滤空气作为造影剂，亦可用水溶性有机碘作为造影剂。关节双重造影是先注入碘剂，后注入空气。常用于检查膝关节半月板等结构的损伤，也用于肩、肘、腕、髋、踝关节的检查。

（2）血管造影

多用于肢体动脉，特别是良、恶性肿瘤的鉴别。根据肿瘤血管形态变化，肿瘤血液循环情况及邻近血管的移位等进行诊断，用于四肢烧伤、脉管炎、断肢再植及显微血管外科等。

3.组织摄影

人体各部的软组织之间的对比度甚小，许多软组织病变在一般平片上难以显示。因此，软组织病变必需借助于软组织摄影。按照X线球管靶质的不同，大致可分为两类。

（1）X线机摄影

适用于肢体组织较薄，不与骨骼重叠的软组织。软组织摄影通常采用小焦点，不用滤线器，以提高照片质量。但对较厚部位的投照，则应加滤线器，并提高千伏进行投照。

（2）软线X线机摄影

采用钼靶、铜靶或铬靶的X线机进行软组织摄影。其分辨率高，显影效果好，优于钨靶X线机。软线X线机摄影，对于软组织内透光异物如玻璃之类的观察，更具有独到之处，这是钨靶摄影难以企及的。

4.功能位摄影

四肢关节的功能位摄影，用以检查平片所不能显示的关节松弛、关节脱位及韧带损伤。必要时还可摄取健侧以做对照。

5.X线电影摄影

X线电影摄影是把电影摄影机装在具有荧光增强装置的X线机上，连续摄片，然后再应用电影放映机映出。近年来，由于高容量X线机的增多，荧光增强装置和摄影镜头的不断改进，已使此种检查方法逐步应用于临床诊断工作中。

6.X线干板摄影

X线干板摄影能够准确地反映骨与关节的正常或病理的解剖结构，借助于干板摄影的边缘效应，骨折线显示特别清晰。非金属异物的干板照像，不仅可以显示，而且影像比较细致。如玻璃纤维、鱼刺、豆粒、花生米、塑料制品、沙粒、泥沙颗粒或碎石块等，用胶片摄影是难以发现的。由于X线干板摄影手续繁琐，不稳定，病人所受辐射量大，有时效果不如胶片，所以一直未能推广。

7.放大摄影

放大摄影主要应用于显示骨骼的细微结构，在血管造影中可将细小的微血管放大，清楚易见。

（1）直接放大摄影

根据焦点、物体和胶片间的几何学关系将物体影像放大，在物体离开胶片一定距离后而获得放大影像。

（2）间接放大摄影

将普通X线片通过光学放影机进行放大观察。这种X线摄影，需用特制的微粒X线胶卷，可将影像放大4～10倍。对骨小梁的早期脱钙、骨皮质的早期侵蚀，以及关节面的早期破坏等，均可清晰显示。

8.立体摄影

即三维成像。立体摄影主要应用于结构复杂或体积较厚的部位，如头颅、胸部和盆腔等处。对于判断上述部位的异物或钙斑等的具体位置，以及与邻近组织的相互关系，最为适用。

三、四肢骨骼的X线解剖与正常变异

四肢骨骼中的解剖变异较多，由于生长发育期的骨骼变化大，形态不一。若不熟悉各种副骨、籽骨、持久不愈合的二次骨化中心在X线片上的某些正常表现，就可能将正常解剖变异误认为病变，而造成诊断困难或误诊。正确认识不同部位常见的骨与关节解剖变异和易被误诊为病变的假象，对临床诊断工作具有重要意义。临床中尽量注意副骨、籽骨，常见于腕及足跗骨等部位。

1.上肢常见的解剖变异

（1）分裂舟骨、月骨。舟骨中部可见一透亮裂隙，似把舟骨分为两段。同样，也可见于月骨，称分裂月骨。切勿误诊为骨折，裂隙是边缘光整，在骨松质周围可见到一圈完整的线条状骨皮质。骨折是骨小梁中断，骨折线边缘锐利，常不规整，无皮质线，于骨折后2～3星期，常会出现骨质稀疏现象。

（2）桡骨粗隆处皮质较薄，骨松质较多，在轻度内旋位时粗隆和骨干重叠，表现为圆形密度减低区；在侧位X线片上密度较低。上述两处颇似骨质破坏的影像。

（3）肱骨鹰嘴窝的骨壁有时很薄，在正位片上显得比较透亮，甚至骨壁缺失而成为一个空洞，称做滑车上孔。

（4）尺骨鹰嘴的二次骨化中心亦可为多个，并且边缘不整齐，勿误为病变。

（5）成人肱骨大结节部皮质较薄，骨松质较多，因此密度较低。有时在肱骨头部可见斑点及彗星尾状骨化均为骨质结构上的变异。

（6）成人肱骨上端的结节间沟有时较深，在内旋位片上很像骨质破坏；在外旋位片上，结节间沟两侧骨脊相重，又类似骨皮质增厚。

（7）肩胛骨下角、肩峰、喙突和关节盂的二次骨化中心，16～18岁出现，25岁闭合，少数可能终身不闭合。

（8）在肩胛骨体部，有时可见到呈放射状的营养血管沟，不要误为是骨折线。

（9）在锁骨胸骨端的下缘，往往可以见到一个菱形的骨质凹陷，称锁骨菱形窝或切迹，长约1～1.5厘米。可出现于一侧或两侧，有时边缘毛糙，类似侵蚀破坏，系肋锁韧带的附着处。

2.下肢常见的解剖变异

（1）足舟骨结节部的副舟骨较多见，位于舟骨内侧，一般均在两侧出现，少数也可能单侧发生。在扁平足患者多见，常可引起疼痛。有作者认为副舟骨就是胫外副骨。

（2）第五跖骨底外侧，在发育期可能出现一个阶梯状二次骨化中心，多数为双侧，与骨干相平行，这与其它四跖骨的骨化中心不同，也可能终身不闭合。

（3）儿童的跟骨在侧位片上其后缘可能不整齐，跟骨结节的骨化中心最初可呈不规则的分节状，以后又较其它部分紧密，颇似骨软骨炎或坏死征象，均为发育中的正常现象。

（4）在距骨的后下缘，可能有一个三角形的跗骨，即三角骨，亦可成双出现，如成双出现时可互相平行或前后排列。早期此跗骨可能离开距骨，随着年龄的增长逐渐与距骨靠近，既可能和距骨融合，也可能永远分离。在距骨颈上方有时可见一骨性突起，称距骨嘴。

（5）在足部侧位片，跟骨的骨松质中可见到一个圆形或三角性的假囊性透亮区。该区内骨小梁稀疏，有的人甚至完全没有骨小梁，大小不等，有的边缘非常锐利，很像骨内良性病变。这是骨小梁发育变异形成的骨髓窦，可见于一侧或两侧，成人及小儿均能见到。

（6）胫骨远程，可能出现一个单独分离的内踝继发骨化中心，多为两侧对称发生，亦可能是仅发生在一侧，称胫下骨。外伤后易误诊为骨折碎片。

（7）腓骨外踝也可能有一个与胫下骨相同的单独的继发骨化中心，称腓下骨。双侧或单侧均可能出现，可能被误认为骨折。

（8）胫骨在轻度外旋的前后位投照时，其近端的外侧常可显示胫骨前脊重叠在外侧皮质上，近似限局性骨皮质增厚，又称为假性骨膜炎。

（9）胫骨结节的骨化中心，正常变异很多见。它的形态可多样，呈点状、舌状或分节状，甚至可能有切迹，这些现象使得鉴别胫骨结节的骨折或缺血性坏死十分困难。局部软组织肿胀、侧位片上的结节向前脱离、局部压痛和病史为可靠的鉴别点。

（10）髌骨是最大的籽骨。可出现多个骨化中心，因此在儿童期可能呈不规则的颗粒状。若多个骨化中心不融合，而形成二分髌骨或三分髌骨，容易误诊为骨折。一般常见于髌骨外上方，多数为两侧对称性。

（11）腓肠小骨，亦称小豆骨。可能一个或两个，位于腓肠肌外侧头内，内侧头较少见。在膝关节前后位片上与骨干重叠，可以不显影，于侧位片上则在膝关节后方的软组织内，其出现率极高。在增生性骨关节炎病例，它可以增大不光滑。

（12）腓骨头骨松质较多，骨皮质薄，在X线片上表现为局部密度减低影，形成假性骨质破坏。

（13）股骨大粗隆的骨化中心，可为多个，且形态可不规则，近似骨块撕脱，诊断时需慎重。

（14）髋臼外缘可能出现多余的骨化中心，呈三角形或卵圆形，有时可分裂成数小块，称髋臼小骨，有人终生不消失。

（15）髂骨脊在出生时是光滑的，青春期出现二次骨化中心，其往往不规整，呈分节状。

（16）骶骨下部一侧或两侧有时见到限局性骨凹陷，深度不一，两侧往往不对称，很像骶骨肿瘤。

四、四肢骨与关节X线照片的观察分析

在骨与关节异常的X线诊断中，必须熟悉各部位骨关节的正常X线解剖和儿童骨骼的X线表现特点。这样才能在X线照片的分析诊断中，避免把正常误为异常。

1.一般观察

每一张骨与关节的X线照片，一般观察要注意以下几点内容。

（1）查对X线片上各种标记号码，如片号、左右号、日期号等，要仔细核对无误。因为不同的患者在同段时间内投照同一部位，要依靠这些号码标记来区别。

（2）查对照片部位及投照所包括的范围，看其是否与X线检查申请单上的要求相一致。

（3）X线照片质量，应符合诊断要求，照片要充分显示所要观察的部位和结构，才能确诊。

（4）全面观察骨关节、软组织互相之间的大体情况，进而详细分析所见X线征象。

2.四肢骨的观察与分析

（1）骨外形及大小的改变

每块骨有其固有的形态，骨的外形应与解剖相一致。形态的改变是多种多样的，外形有扭曲、膨大、纤细、缺损、边缘不规整等异常改变，常见于先天畸形、骨发育异常、慢性感染、外伤、骨肿瘤等。骨的大小应与生长发育的年龄及性别相对应。骨表现在大小和长短与解剖有差异，这种改变可以是全身的、单肢的或单骨的增长、缩短、增大、缩小。最为常见的影响因素包括内分泌疾病、神经营养性病变、先天性畸形、发育期骨骺损伤所致的骺板早期愈合，以及局部血运供应障碍等。

（2）骨轮廓的改变

即骨周围皮质的情况的改变。正常时，应该是连续、整齐、清晰的；在病变情况下，模糊不清、缺损、凹陷、中断及局部突出，也可能由骨内某些病变而引起局部轮廓膨胀增宽。

（3）骨膜的改变

除关节面的部分外，骨的表面都覆有骨膜，即软组织，正常骨膜在X线片上不显影。如在骨皮质外见到骨膜影像即表示异常，又称为骨膜反应或骨膜增生。

骨膜反应的X线征象，常见于骨皮质平行排列的线状、层状或花边状等。骨膜增生的厚度、范围同病变发生的部位、性质和发展阶段有关，无论外伤、感染或肿瘤都可能诱发。一般在长骨的骨干较明显，炎症者较广泛，而肿瘤则较局限。只根据骨膜反应的形态，不能确定病变的性质，需结合其它检查和临床表现才能做出诊断。

（4）骨质结构的改变

指骨的内部结构的改变，观察骨小梁，应注意是否有变细、稀疏、密度减低、断裂、消失等现象。骨干部分的骨松质较少，因骨皮质遮蔽不易显影。干骺端骨松质很多，能见到交错排列呈海绵状的骨小梁，在股骨颈和跟骨表现最明显。影响骨小梁数目的常见因素，包括年龄、性别及部位。应注意骨髓腔是否有狭窄、扩张等现象。观察骨皮质，要注意是否有增厚、变薄等改变。骨皮质正常X线所见，应是密度很高，包绕骨的四周，骨干中部最厚，向两端逐渐变薄，至关节面仅有一层很薄的皮质。骨皮质内缘与骨松质相连，在正常情况下边缘也模糊不清，但骨髓腔仍然是整齐清楚的。骨皮质外缘光滑、锐利、清晰、整齐。

五、四肢关节的观察与分析

1.关节腔

亦称关节间隙。X线显示的关节间隙比实际的要宽，它的宽度因年龄及部位而异。增宽或狭窄都表示异常。关节软骨及关节间纤维软骨，当软骨发生钙化时才能显示。

2.关节面

在X线的关节面即为骨端的骨皮质。骨质薄而密，其边缘光滑锐利，称之为骨性关节面。在其上覆盖的关节软骨为透明软骨，表面光滑，具有弹性，它的厚薄因不同的关节和不同的年龄而异。一旦被破坏或发生退行性变，活动时就会产生摩擦，随后被纤维组织所覆盖。

3.关节囊

附着于关节的周围，并与骨膜融合连续，封闭关节腔。关节囊在X线正常不显影，但当关节积液时，内层滑膜由于肿胀可能被显示。

4.韧带

较大关节均有韧带，当发炎或受损伤后，影像模糊不清，有助于早期诊断。

总之，观察分析关节的组成结构时，应注意以下几点：组成关节各骨的相互位置关系是否正常，必要时可将对侧同一关节互相比较，发现异常要查找原因，如是否由于摄影的位置关系或者是关节的脱位、半脱位等所造成；组成关节各骨的形态有否异常；关节间隙是否有变宽、变窄的改变，是否存在关节内游离体；组成关节各骨的结构是否有变化，关节面应完整清晰，不应出现骨质增生、硬化、骨质稀疏或破坏等。

六、骨与关节周围的软组织

骨关节周围的软组织，在良好的X线片上可以看到，如皮肤、皮下组织、肌肉及肌间脂肪层、关节囊及关节周围的脂肪垫等。要观察软组织是否有萎缩、肿胀、异物、钙化、肿块、关节周围阳性脂肪征等，应仔细分析其与骨关节的关系，即软组织的异常表现是否伴有骨质的异常。

七、儿童骨与关节的X线表现特点

一般有三个以上的骨化中心，一个在骨干，两个位于骨干的两端。

1.骨干

呈长管状，骨皮质在骨干中部最厚，内有髓腔。骨皮质外面和里面均有骨膜覆盖，一般为软组织，在X线不显影。

2.干骺端

骨干与骺相邻的部分称干骺端。为骨松质结构，骨小梁彼此交叉呈海绵状，周边为薄的骨皮质。干骺端顶端，为一横行薄层致密带影，即骺板软骨的临时钙化带。正常应是整齐清晰而且连续的，是骺板软骨基质的钙化，形成骨小梁，经改建塑形变为干骺端骨松质结构。临时钙化带，随着软骨内成骨而不断向骺侧移动，骨即不断增长。骨干与干骺端间无清楚分界线。

3.骺

长骨两端膨大称骺。在儿童时期多为软骨，即骺软骨，X线片上不显影。在骨化初期于骺软骨中出现一个或几个二次骨化中心。X线表现为小点状骨性致密影。骺软骨随着骨骼的生长增大，其中的二次骨化中心也不断由于骨化而随之增大，形成骨松质，其边缘由不规则变为光整。

4.骺板

是软骨，X线片上显示为横行的透明线，称之为骺线。随着年龄增长，X线上的骺线消失，骨骼已达到成年阶段，只有骨干和骨端。

5.关节间隙

由于骺软骨二次骨化中心尚未出现或很小，因此关节间隙较成人宽。随着年龄的增长，待骨骼发育完成，则逐渐变为成人的宽度。

6.骨化中心的出现与闭合

骺内骨化中心（亦称化骨核，X线常将这样的化骨核称为骨骺）的出现、完全骨化及与骨干闭合均发生在一定年龄阶段，它的数目、形态和大小因骨骼及其部位的不同而变异很大，常造成诊断上的困难，甚至发生误诊。为了避免这些误诊的发生，正确判断儿童发育有无异常，熟悉骨化中心的出现时间、部位、形态及愈合年龄很有必要。

总之，观察分析儿童骨关节时，要注意以下几个特点。

（1）幼年及童年，骨干与二次骨化中心分离较远，各骨的二次骨化中心数目与形态可不一致，不要误诊为撕脱骨折。

（2）青少年，二次骨化中心与干骺端趋向愈合，距离缩短，呈一线形透明区，即骺线。年龄越小者骺线越宽，各骨的骺线形状不一，如果骺板与投照方向不一致，可能出现二条线形透明区，其中之一易误诊为骨折线，肩关节的误诊最易发生。

（3）儿童的干骺端外形宽大，且向外突出，外缘有时不规则，容易误诊为骨质破坏。

（4）二次骨化中心形状、大小、数目随年龄而屡有变化，外缘有时不规则，随发育逐渐接近成人形状。

（5）儿童骨干皮质较成人薄，年龄越小越显著。

（6）儿童关节间隙较成人宽，是由于骺软骨不显影参与关节间隙宽度的结果，要有正常概念，诊断时要慎重。

八、四肢骨关节外伤X线诊断与复查中的几个问题

骨关节损伤，在日常生活中经常发生，患者大多需要做影像学检查。X线诊断，不仅要确定骨关节损伤的存在、分析骨折错位和关节脱位的情况，还要观察复位是否达到功能要求，判断有无并发症，正确估计预后，为临床提供确切诊断。一般做X线平片检查即能达到诊断要求，在分析诊断过程中要注意以下这些情况。

1.骨折X线诊断中存在的问题

患者一般均有明显的外伤史及临床症状与体征。X线片上，显示骨结构的连续性和完整性受到破坏。骨折的断裂，X线片上呈不规则的透明线，称为骨折线。在骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲。明显的骨折不难诊断，但要注意经常遇到的几种情况：

（1）骨折不显示

有些骨折病例，由于断骨间无明显错位，骨折线间隙细微，导致骨折线显示不清楚。如临床高度怀疑骨折，应加照其它位置进一步检查。但也有的病例，虽然加照了其它位置，仍无骨折线显示，一定要在外伤后1～2周复查。此时，由于骨折部位骨质吸收，骨折线即可清楚显示出来，或者骨折处有骨痂生成，即可确定诊断。

（2）摄影位置摆放不当

这也是造成骨折不显示的原因之一。如腕关节舟状骨腰部骨折，正位片有时不能显示，要摄腕部尺偏位，即患手掌面向下，手指屈曲，并向尺侧偏斜，骨折线才能清晰显影。髌骨纵性骨折，在膝关节侧位片上显示不清，在轴位片上则可显示清楚。

（3）嵌入性或压缩性骨折

此时显示骨小梁紊乱，甚至骨密度增高，而看不到骨折线。

（4）假性骨折

对骨组织结构认识不足，易把正常影像误认为骨折。常见有以下几种情况。

① 营养血管沟：长骨的营养血管沟，斜性贯穿于骨皮质的一侧。由于摄片方向不同，可能出现类似骨折的线形密度减低影。但此种影像一般只显示在某一方位，而在其它位置可能被骨皮质阴影遮盖了。血管沟常在骨干中1/3以斜行的方向进入骨内，它的透亮影不如骨折线边缘锐利。

② 软组织与骨骼影像重叠：出现类似骨折线的影像，腰椎横突与腰大肌的影像重叠，容易被误认为横突骨折。

③ 籽骨和副骨：骨折线边缘锐利或不规则呈锯齿状，而籽骨和副骨的边缘光滑柔和，两端呈圆钝状，四面有骨皮质包绕，且多数呈对称性生长。如足的二分籽骨和二分状骨骺，在形态上颇似骨折，诊断时要慎重。

④ 两骨重叠阴影：两骨边缘互相重叠时，在重叠处，一骨的边缘外可以见到一条线形密度减低的阴影，但此阴影超出骨的边缘，与骨折有所不同。

⑤ 异物相重：在摄影部位的药物、胶布等没有去掉，也会出现类似骨折的影像，正侧位片即能鉴别。

⑥ 骺线：儿童外伤时，不要把骺线误认为骨折线。应仔细观察骨化中心的出现、形态、闭合及变异等情况。

（5）骨折的对位和对线

骨折的X线诊断与复查，在完全性骨折的病例，应注意骨折断端的移位情况。确定移位时，要以骨折近侧断端为准，以此来判断骨折远侧断端的移位方向和程度。对位，指的是骨折后断骨面接触的面积。对线，指的是断骨两段的轴线关系。骨折断端可能发生内外或前后移位，上下断端可能相错重叠或分离，重叠时必然有内外或前后移位，称为对位不良。骨折断端还可能有成角移位，即两断端骨的纵轴形成大小不等的交角，称为对线不良。骨折还可能发生旋转移位，远侧断端围绕骨纵轴向内或向外旋。

X线复查应着重分析骨折错位、成角、重叠是否得到改善，骨折断端旋转错位是否已经纠正。骨折复位以断端对位对线恢复解剖复位最为理想。但骨折断端对线正常，对位达2/3以上者，一般已达到功能复位的要求。

2.联合骨折或关节脱位

由于外力造成骨质损伤或关节脱位，却发生在距离较远的部位，诊断时易顾此失彼或摄影时因X线片尺寸不够大造成漏诊。以下这些部位损伤，常易发生联合骨外伤及关节脱位，特别值得注意。

（1）胫骨下端骨折合并腓骨上端骨折

胫骨、腓骨斜行或螺旋形骨折常不在同一平面，一般胫骨骨折面较低，斜向外上方；而腓骨骨折面较高，可达腓骨头下方。

（2）骨盆环多发骨折脱位

骨盆环的后半部骨结构粗大坚强，骨折机率小；而前半部骨结构细小脆弱，易发生骨折。耻骨是骨盆环的弱点，骨盆受损伤时，耻、坐骨骨折发生率最高。

（3）尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位

此骨折解剖的特点是尺骨骨折成角的方向即是桡骨头脱位的方向。如伸展型骨折，尺骨骨折向前向桡侧成角，桡骨头亦向前向外侧脱位。前臂的一骨骨折伴有成角或重叠，则必定还合着一个桡尺关节的脱位或半脱位。正常时，由桡骨干及头向肘部引一条直线，在任何位置的X线片上，此线都应指向肱骨小头，通过这个可以衡量有无桡骨头脱位。

（4）桡骨远程骨折合并尺骨茎突骨折或桡尺远侧关节脱位

是指发生在桡骨远端横行或粉碎骨折。诊断时还应注意观察，骨折线是否累及关节面，桡尺远侧关节有无脱位。在复查过程中，要注意观察桡骨前倾角和内倾角的恢复。腕关节测量的这些正常值对于诊断与治疗有重要价值。

（5）跟骨骨折合并脊柱压缩性骨折

多由高处坠落时足跟部首先触地所造成，跟骨常为粉碎性骨折，此时也要考虑到脊柱是否存在压缩性骨折。

3.病理性骨折

主要是骨内局部病变，破坏了骨的正常结构，或全身性骨疾患所致骨失去正常支持能力，即使轻微外伤也可能引起骨折。有时骨内病变处于早期阶段，X线片上骨质破坏表现不太明显，阅片时易忽视骨内病变的存在。

4.软骨损伤

凡发生于骨端累及关节的骨折，都必然造成骨骺及关节软骨的损伤。儿童时期，骺软骨损伤还会发生不同程度的骨发育畸形。成年人的关节内骨折，主要是关节软骨骨折，经常有软骨碎块游离在关节腔内，极易导致软骨与骨的坏死。X线平片不能直接显示软骨骨折的具体情况。软骨损伤后的继发病理改变，才是诊断的主要依据。因此，有时对软骨损伤的看法不一，对某些软骨损伤必然要发生的骨发育障碍认识不足，对陈旧性创伤的晚发畸形也有时发生误诊。

5.废用性骨质稀疏

四肢外伤固定后2～3周，骨骼因缺乏肌肉收缩的刺激，成骨细胞活力低下，骨质形成与吸收失去平衡，患肢常出现废用性骨质稀疏，断骨远程表现更加明显。有的并呈多发性斑点状骨质密度减低区，又称为斑点状骨质稀疏，很像骨质破坏，诊断时一定要注意。

6.外伤性局限性骨化性肌炎

骨化性肌炎，是肌肉或其他软组织发生的异位骨化性疾病。本病与外伤有关，软组织经受一次损伤或多次经受轻微损伤发生的骨化。大约在外伤后2～4周出现X线表现，其特征为钙化及骨化肿块。先从血肿的边缘部开始钙化，以后呈现出典型改变，表现为骨旁软组织内出现不规则的条片状或团块状钙化、骨化密度增高影，与骨皮质之间有一透亮间隙，这个透亮间隙可作为它与骨旁性骨肉瘤的重要鉴别点。有的患者可存留若干年，甚至终生。

7.儿童骨折的特点

儿童外伤时，骨折除可以发生与成人相同的各型骨折外，因骨骼正处在生长发育阶段，骨骺与干骺端未闭合，必须把骺线与骨折线区别开来。（表7～1）

（1）青枝骨折

是发生在儿童时期的不完全性骨折。儿童骨骼柔韧性较大，骨膜较厚，外力不易使骨质完全折断。受伤后，有时可能看不到锐利的骨折线，而呈柳条样不完全断裂，故称青枝骨折。有三种类型：①表现为一侧骨皮质断裂，伴有骨干纵行裂缝。②隆起骨折，只引起局部骨皮质轻微的皱褶、凹陷或隆起，而不见骨折线。外伤当时可能没有明确的阳性征象。③一侧骨皮质隆起，通常在凹侧，对侧骨皮质则有一清晰的非移位性裂缝与之相对应。

（2）骨骺损伤

骺和干骺端愈合之前，外伤可致骨骺、骺板及干骺端损伤。有三种类型。

① 单纯骺离骨折。骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离。由于骺软骨不能显影，所以它的骨折并不能显示，X线片上只能显示为骺线增宽，骺与干骺端对位异常。

② 骨骺分离合并干骺端骨折。干骺端骨折常为三角形或薄片状。X线表现为分离的骨骺连同干骺端的骨折片一起移位，无移位者只见干骺端骨折片，似乎没有骨骺分离，需与健侧对比，实际上骺板已有损伤。骨骺分离主要累及骺软骨的肥大层，因此骨骺分离整复后，在其骨折愈合过程中，绝大多数不影响骨生长发育，不影响骺板软骨的正常软骨内成骨，愈合后一般不发生畸形，预后良好。

③ 骨骺干骺端骨折。少数情况下，骨骺损伤可由直接压迫力而引起纵行骨折，骨折线经过的部位同时累及骨骺、骺板及干骺端，骨骺与干骺端有血肿沟通。血肿机化后，骨痂形成骨骺早期闭合。进而，骨骺变形，骨骺嵌入干骺端，骨干缩短，引起骨关节畸形，一般预后较差。

8.关节脱位

外伤性关节脱位，成年人诊断并无困难，但轻微的半脱位诊断则并不容易，时常要借助关节间隙的测量来确定诊断。关节内的积血在脱位时亦较常见，表现为关节囊明显肿胀。肘关节外伤后关节内出血阳性征象更为明显，阅片时要仔细，大多数可能合并骨折。阅片时应注意，是单纯的脱位还是合并有关节附近的骨折，常见的是撕脱骨折。

第三节 脊柱的X线检查

一、脊柱摄影位置的选择

脊柱摄影位置，要根据临床需要来决定，X线检查主要是照片，常用的摄影位置如下。

1.脊柱正侧位

常规摄影一般采用正侧位，以显示脊柱较完整的概貌。在摄影时，应包括有特殊标志的椎体，以便识别椎序，如颈椎片应有第1、2胸椎或颅底，腰椎片需有第11、12胸椎或下部骶骨。

2.斜位

多用于检查颈椎的椎间孔，腰椎的椎弓峡部及上下关节突。

3.第1、2颈椎张口位

特别适用于观察两侧寰椎侧块与枢椎齿突之间的相互位置关系。

4.骶髂关节

观察骶髂关节的情况，需选用正位加角度投照，即中心线向头侧倾斜15～20度，经两侧髂前上棘联机中点射入胶片，才能更好地显示骶髂关节。另外，也可以加照骶髂关节斜位片。

强直性脊柱炎，多由骶髂关节开始逐渐向上方脊柱发展。但不少患者就诊时主诉为腰椎及骶骨部位皆疼痛，甚至只说是腰痛，若只摄腰椎正侧位片，往往易贻误病情。脊柱外伤骨折多见于第11、12胸椎及第1、2腰椎的压缩性骨折。为了避免误诊，应该加照胸腰段正侧位片。

二、脊柱特殊检查

1.椎体断层摄影

椎体较厚，如椎体内的破坏病变小于1厘米或直径虽超过椎体厚度的1/4而骨皮质尚完整时，若用X线平片检查，该破坏病变常被其周围正常结构所遮盖，可能看不出病变。而断层摄影却可能显示，甚至可以看出显著的改变。因此，断层摄影对发现椎体内早期骨质破坏，有其自身定的优势。

2.功能位摄影

适用于临床疑有滑移情况，而常规平片上未发现脊椎滑移的病例。此时，可取前屈及后伸姿势的功能位，各摄一侧位片进行观察。颈椎常摄前屈后伸功能位侧位片，观察椎体的稳定情况，也有人称此位置为颈椎过屈过伸侧位摄影。

3.造影检查

硬脊膜外造影，对诊断椎间盘后突症有一定帮助。

三、脊柱X线片的阅读

1.脊柱X线片的观察分析

（1）脊柱的曲度

成年人脊柱有颈、胸、腰、骶4个生理性弯曲。颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。脊柱曲度的异常，在X线正位片上表现为向左或向右的侧凸，在侧位片上表现为生理曲度的加大或减小甚至消失，有时与正常曲度呈相反方向。

（2）正位片

在正位片上，脊柱呈一直线，各椎体从颈椎至腰椎依次增大，纵行骨小梁比横行的骨小梁明显。椎体外为骨皮质，密度均匀，轮廓光滑。椎体两侧各有一横突影。椎体两侧缘的内侧各有一椭圆形环状致密影，为椎弓根横断面影像，称椎弓环。在椎弓根的上、下方分别为上、下关节突的影像，关节突关节的关节面由胸椎的冠状面渐变为腰椎的矢状面，在腰椎正位片上可见到其关节间隙。椎板由椎弓根向后内延续，于中线联合成棘突，投影于椎体中央的偏下方，呈尖端向上类三角形的线状致密影，大小与形状可有不同。第12胸椎以下，腰椎两旁各有一向外斜行的软组织影像，直达髂骨，为腰大肌影像。

（3）侧位片

可见椎体居前方，椎弓居后方。在椎体后面的椎管显示为纵行的半透明区。椎板位于椎弓根与棘突之间，胸椎棘突斜向后下方。腰椎棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。上、下关节突分别起于椎弓根与椎板连接处的上、下方的前方与后方，构成椎间关节，可保持脊柱的稳定。颈、胸椎关节突关节在侧位上显示清楚，关节间隙为匀称的半透明影。在此侧位片上，腰椎之椎间孔最大，易于观察。

（4）斜位片

在颈椎斜位摄影时，椎间孔表现最为清楚，呈卵圆形，上下径大，自第2颈椎至第5颈椎逐渐变小，再向下则略稍增大。椎间孔显著缩小或扩大，均为病理表现。腰椎斜位摄影是显示椎弓的关节间部和椎弓峡部的最佳摄影位置。关节间部位于上、下关节突之间较窄细的部位，此处持久不骨化者也很常见，由软骨或纤维组织形成，若有断裂常为脊椎滑脱症的原因。腰椎关节突关节及椎弓，在斜位显示较为清楚。

（5）椎间隙

椎间隙为两个相邻椎体之间的透亮区，由软骨板、髄核及纤维环构成。脊柱各段椎间隙的高度不同，自上而下逐渐增大。成人颈及上胸段椎间隙最大平均高度为4～5毫米，下胸段6～8毫米，腰段10～12毫米。第5腰椎与骶骨的椎间隙，通常较窄，若无合并其它病理征象，则无临床意义。椎间隙变窄，常见于结核、椎间盘退行性改变。肿瘤一般不侵犯椎间盘，此点对鉴别诊断很有价值。椎间盘缺如，常见于椎体的先天性融合，以颈椎为多见。

（6）椎旁及椎前软组织

① 颈椎前软组织：由于咽喉和气管内气体的对比，颈前软组织的形态和厚度显示得较好。颈椎疾病可能使颈前软组织增厚或局部隆起，甚至压迫食管引起吞咽困难。在第6颈椎处，咽后壁的厚度为1.3厘米。

② 胸椎旁胸膜反折线：在前后像上，胸椎左侧可见一密度增高影，与椎旁与胸椎平行，称椎旁线。这是左肺内缘后部胸膜反折的投影，其上界为第4胸椎，止于第10或第11胸椎。椎旁线可因脊柱的病变而出现分段性突出等改变，如椎旁寒性脓肿、脊椎骨肿瘤等，两侧软组织影同样清楚，对诊断有帮助。

（7）腰大肌

位于腰椎两旁，自上向外下斜行呈三角形，两侧对称。如一侧不清或外沿膨出者为不正常影像。椎旁脓肿可能使腰大肌膨隆。有时，在腰大肌外侧，可见腰方肌阴影。腰大肌或腰方肌外缘的脂肪线，可能与腰椎横突相重叠，不可误为骨折线。

（8）椎旁韧带

正常看不到，如有钙化则可以看到。

2.脊柱常见的发育畸形

脊柱的畸形较多，选择较常见的几种介绍如下。

（1）腰椎骶化

腰骶部为最易发生脊椎畸形的地方。第5腰椎骶化最为常见，这是因为腰5与骶1的异常融合，腰椎成为4块、骶椎6块，这种融合可能只限于横突部，也可能同时发生于横突及椎体。第5腰椎一侧或两侧横突增宽、增大，有时增宽增大的横突可能与骶骨上面相接形成假关节，其边缘有骨硬化，或与骶骨融合构成腰椎骶化。腰椎骶化一般不引起临床症状，但若为单侧，由于脊柱运动不对称，常可能引起下腰痛或脊神经根刺激等症状。

（2）骶椎腰化

在临床上，此种畸形并不少见。第1骶椎和骶骨分开成为第六腰椎，它可能单独存在或合并其它先天异常，可能有也可能没有腰部症状。

（3）脊柱裂

这是因为两侧椎板不联合，在椎弓中部形成的骨性缺损。腰骶部最常见，其次为颈椎。根据椎管内容物有无疝出，脊柱裂可分隐性和显性两个类型。

① 隐性脊柱裂，椎板缺损较小，缺损处有软骨或纤维组织充填，一般不引起症状。其外观正常，但有时可于局部发现色素沉着、脂肪瘤、皮肤陷窝和丛毛，偶尔在摄片时发现。侧位片往往不易显示，正位片显示椎弓中央有透亮裂隙，椎板部分或全部缺如。棘突变化较多，可完全缺如，亦可发育较小，游离在缺口内，称游离棘突。发育小的棘突可与上方过度发育的棘突融合，铡刀状的位于裂隙中央，称铡刀棘突。

② 显性脊柱裂较少见，可并发脊膜和脊膜脊髓膨出，以后者为多见。病变大多位于腰骶部，少数在颈部，于脊背部可见肿物。脊膜膨出大多没有神经系统症状，脊膜脊髓膨出常有下肢瘫痪和营养性溃疡、大小便失禁等症状。

（4）脊椎融合

多发生于颈椎上段，一般累及2～3个脊椎，融合可发生于椎体或椎弓之间，或二者同时存在。融合后的椎体高度，一般等于这几个椎体高度加上其椎间盘厚度的总和。在骨性合并的两个椎体间，相当于椎间隙的部位变细，如黄蜂腰状，不同于其它病理性融合。单纯性脊椎融合多不引起临床症状。

（5）椎弓峡部断裂与脊椎滑脱症

关于椎弓峡部不连的原因尚未明确，学说较多：认为与产伤引起的椎板骨折有关；认为椎弓峡部不连接是原始骨化中心未融合的结果；认为发生于多次外伤之后，其发病机制与疲劳骨折相似。椎弓峡部不连在上、下关节突之间，只有累及两侧才能发生椎体向前滑脱。椎弓峡部不连随椎体向前滑动移位的有上关节突、椎弓根及横突，下关节突及棘突为固定部分。只有椎弓峡部不连而无椎体向前滑脱时称滑脱前期。单纯椎弓峡部不连可无临床症状，偶尔被发现，多见于第4～5腰椎，且多为双侧性。椎弓峡部裂隙是椎弓峡部不连的直接X线征象，裂隙边缘硬化、不规整。对确有椎弓峡部不连且有椎体向前滑动者，称为真性脊椎滑脱症；而对只有椎体向前滑动，但椎弓完整者，称之为假性滑脱或退行性脊椎滑脱症。假性脊椎滑脱症的发病多与后天因素有关。

四、脊柱划线及测量

1.寰枢关节测量

（1）开口前后位

①两侧寰椎侧块下关节面最外缘的连接称寰底线，于此线的中点做一垂线，称寰椎轴线。正常者，枢椎齿突中轴线与寰椎轴线相重叠。若齿突有左、右移位时，则可显示齿突中轴线与寰椎轴线发生偏移。齿突与寰椎侧块的距离两侧不等。但当头颅过度左右侧旋转或当颈部肌肉痉挛时，齿突可以侧移2～3毫米。

②寰枢外侧关节间隙两侧应相等，同侧关节面应互相平行。若发生齿突移位，则两侧关节间隙不等，同侧上下关节面亦不平行。

（2）寰枢正中关节间隙测量

即颈椎侧位片上寰椎前弓后缘与齿突前缘之关节间隙的宽度。此宽度增大为确诊寰枢椎脱位的可靠X线征像。如果成年人此宽度超过3毫米，儿童此宽度超过5毫米，即可诊断为寰枢椎脱位。为慎重起见，成人此关节间隙在2～3毫米之间，儿童此关节间隙在4～5 毫米之间，应怀疑有脱位之可能或诊断为轻度半脱位。测量时宜将测量点统一确定在其间隙最下缘的相对两点上，即量其较窄处，以减少误差。

2.颈椎侧位各椎骨排列及与枕骨大孔之间正常序列关系

在颈椎侧位片上画三条线。

（1）在齿突的前面引一直线，此线向上延伸即与枕骨大孔的前缘相遇，向下在各椎体和椎间隙的前缘延伸至全部颈椎。

（2）由寰椎后弓的前缘引一直线，此线向上与枕骨大孔的后缘相遇，向下延伸经过各颈椎棘突和椎板结合处的投影，即全部颈椎棘突根部白线的联机，直到第7颈椎棘突的根部。

（3）沿颈椎体和椎间隙后缘联机，此线向上延至齿突后缘，向下到第7颈椎体后缘。

意义：正常情况下，以上三线互相平行且稍向前凸，呈一凸面向前的光滑弧度。当颈部向前屈曲时，颈椎的曲度即消失或减小，但这三条线之间的位置关系，仍然保持不变。如某两椎体之间发生局限性偏移，则有一定的病理意义。

3.第5腰椎滑脱症测量

常用的测量方法，是在侧位片上将骶骨上面纵分为4等份。正常时第5腰椎后下缘与骶骨后上缘构成一连续的弧线。如有滑脱时，根据第5腰椎体向前滑动超过骶骨上面的1/4者、2/4者、3/4者，分别称为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度滑脱。

五、脊柱正常X线所见认识不足易引起的误诊

1.在脊柱活动度最大部位胸腰段，侧位片上第12胸椎体及第1腰椎体有时可呈轻度楔形变。第5腰椎体侧位片上前部有时可较后缘高，不能误认为椎体压缩性骨折。

2.椎体永存骨骺，又称椎缘骨、椎前边缘体或椎角离断体。常见部位为椎体前上角，在侧位片上呈三角形骨块。正位片上因体积小，不易见到，若外伤后摄片发现，则颇似骨折。

3.棘突、横突和上下关节突的永存骨骺。在腰椎横突旁、上下关节突及棘突处，有时可见分离小骨，也是一种永存骨骺，均为正常变异，不可误认为骨折。有时可见短小的腰肋，与第1腰椎横突相关节。

4.腰椎上关节突底部，乳状突可肥大显影。斜向下外方，有时长达3～5毫米，在正位片上，从上关节突处斜向外下，与横突底部重叠。一般两侧对称，为正常所见。

5.枢椎齿突可与椎体不连合。有时第5腰椎椎弓峡部可不连合。由于不连的边缘光滑，又有骨皮质存在，以及没有移位，一般可与新鲜骨折鉴别。但是，如有外伤史又有临床症状时，鉴别是十分困难的。

6.髂腰韧带骨化，髂腰韧带强韧肥厚，由第5腰椎横突横行放散至髂棘的后上部。髂腰韧带骨化虽不常见，但偶尔亦可见到骨化，则一般是生理现象。可单侧或双侧骨化，有时可引起腰痛。

7.脊柱摄影应有重点。由于投影的关系，脊柱摄影时，需注明以哪个椎骨为中心，只有在照片中心的椎骨，影像才最清楚。位于照片边缘者，不但不清晰，影像也可能失真。

六、脊柱病变的检查方法的选择应用

关于脊柱病变的影像学检查，一般而言，X线平片多可解决诊断问题。CT、MRI检查费用高，可作为解决临床和X线诊断疑难病变的第二步检查方法。CT在显示椎体、附件、软组织、椎管内病变比较有优势，有助于明确椎管狭窄、椎间盘病变、椎管内占位病变、脊椎滑脱症、先天性异常等疾病。MRI在脊髓与椎间盘的显示上比CT更具有优越性。根据不同病变的具体情况，可选择不同的检查方法。

第四节 颅骨X线检查

一、颅骨X线检查摄影位置的选择

颅骨除下颌骨和舌骨外，彼此借缝或软骨牢固连结。颅骨可分为上部脑颅骨和下部面颅骨，二者以眶上缘和外耳门上缘的联机为其分界线。

头颅的摄影位置较多，介绍常用的几种摄影位置。如有需要显示个别部位的详细情况时，可选择其它位置以作补充。

1.正、侧位

为颅骨摄影的常规位置，以显示颅骨的概貌。凡疑有颅脑病变需摄头颅X线平片者，均应摄取正、侧两个位置，以便确定颅骨正常结构的变化、病变和颅内钙化灶的位置。侧位片还可观察颅底和蝶鞍的情况。

2.切线位

为后前位和侧位摄影的补充，可帮助明确病变累及颅板的情况、颅骨凹陷骨折的深度等。

3.颅底下上轴位或颌下顶位

此位置显示颅底的轴位影像，颞骨岩部、乳突、卵圆孔、棘孔、颧弓、枕骨大孔等结构均可显示。

4.头颅前后方向半轴位（汤氏位）

此位置显示完整的枕骨鳞部、顶骨后部、人字缝等结构，对检查枕骨和颞骨岩部等部位的病变很有价值。

5.副鼻窦后前37度位（瓦氏位）

此位置显示上颌窦、额窦和筛窦的前后位影像，但蝶窦不能显示。若观察上颌窦积液情况，应取头颅立位摄片。

二、正常头颅X线片的阅读

正常头颅的X线表现，因个体、年龄而异。

1.颅板

儿童颅板薄，成人较厚，枕骨粗隆处颅板最厚，颞骨鳞部最薄。颅顶骨可分三层：外板、内板、板障内、外板均为骨密质，呈高密度线形影，其间松质骨称为板障，密度较低。2～6岁的幼儿，可能只有一层，而不能分辨内板、外板与板障。2岁以下的婴儿可见未闭合的囟门。

2.颅缝和囟门

颅骨各骨之间相接处，形成颅缝，包括冠状缝、矢状缝及人字缝。颅盖骨缝在内板和外板上的形态不同，位置亦稍差异。在外板呈锯齿形透亮影，在内板较平直可呈线状，两者所居位置可不一致，有时互不重合，分别成影，不能将内板呈直线状的颅缝误认为骨折线。约在30岁以后，这些颅缝开始闭合，先内板，后外板，最后完全闭合。新生儿颅顶各骨尚未完全发育，骨缝间充满纤维组织膜，在多骨交接处，间隙的膜较大，称颅囟。新生儿有六个囟，前囟在生后1～2岁时闭合，其余各囟都在生后不久闭合。后囟与人字缝间有时可见缝间骨，系正常变异，不要误为骨折。约5%的正常人，额缝可完全或部分地终生不闭合，应与额骨骨折相鉴别。

3.颅板压迹

（1）脑回压迹

脑回压迫颅骨内板而形成的局限性颅板变薄区，其间介以隆起的骨脊，压迹与大脑半球脑回的形态相应，隆起的骨脊也与脑沟的位置相应。X线片上，呈周界不甚分明的圆形或卵圆形的透亮区。一般多见于颞鳞和额顶骨的下方。青少年时期，由于大脑生长速度较颅骨为快，故脑回压迹影较多而深。

（2）脑膜中动脉压迹

这是脑膜中动脉搏动时对颅骨内板长期压迫所致，在脑膜血管压迹中最常见，并且具有较重要意义。此动脉经过棘孔进入颅中窝后，分成前后两支。在侧位片上呈条状透亮影，前支较清楚，居冠状缝稍后方，向后上行至颅顶中上部渐渐消失。后支较细小，横贯颞骨鳞部向后上斜行，常不易显示。一般在2～3岁后才能见到此压迹影，成年以后更为明显。

（3）板障静脉压迹

颅骨板障内有营养静脉，与颅内静脉支相通。这种静脉构成的压迹影较粗，呈不均匀弯曲的透亮条纹，轮廓不如动脉沟清楚，走行方向不规则，呈网状或树枝状透亮影，可以彼此吻合呈星状分布。多见于顶骨，其次为额骨和枕骨。

（4）蛛网膜粒压迹

呈颗粒状低密度影，位于额顶骨矢状缝两旁的区域内。有时较大，呈半圆形透亮影，很少超过离中线4厘米以外的地方，通常较对称。儿童很少出现，不要误为病变。

4.生理性钙斑

（1）松果体钙斑

松果体位于第三脑室后部，为中线器官。10岁前很少查出，成人钙化显影率约为40%，呈圆形或散在点状致密影。侧位上居颞骨岩部上后方，后前位上居中线，位置恒定。根据其移位元方向，可大致推测颅内占位性病变的部位。

（2）脉络膜钙化

由于侧脑室三角区脉络丛血管壁及其周围的结缔组织退行性变后，钙盐的沉积所致。脉络膜钙化的大小、形状及密度极不一致，大多呈细小点状。显影率很低，不足0.5%。

（3）大脑镰钙斑

成人显影率约为10%，正位片上呈带状、三角形或菱形致密影，位于中线。侧位片，因钙斑薄而不能显影，但钙化浓密者，可显示为淡薄的片状影。

三、头颅病变的其它检查方法

头颅平片操作简单，比较经济，对头颅外伤、头颅先天畸形和颅骨疾病等的诊断最为适用，对颅内疾病的诊断也有一定帮助，是首选方法。在没有颅骨变化，或虽有变化但不能明确诊断时，则需依情况选用其他检查，如CT、MRI等检查方法。

第五节 骨折合并症和后遗症的X线表现

骨折后，因骨折发生的部位、造成骨折的原因等可能发生各种合并症，可能累及皮肤、血管、神经和内脏。这里只介绍与X线检查有关的合并症。

一、骨关节感染

常见于开放性骨折，闭合性骨折切开复位手术后也可能会引起。骨折部位因感染而不能化骨，可导致不愈合或假关节形成。如果感染波及到邻近关节，则可能出现关节强直。骨折并发骨髓炎后如未能彻底治愈，即转变为慢性骨髓炎。这种骨髓炎较难治愈，如果感染则会严重妨碍骨折愈合，只有控制了感染，骨折才能开始愈合。

二、骨缺血性坏死

通常因骨折造成营养血管中断引起，偶尔可因手术使骨膜损伤太多或反复手术复位引起。骨缺血坏死至少一个月后才能在X线片上表现出来。如果骨折能愈合，则死骨逐渐被吸收，由生存骨所代替。关节内骨折，容易折断骨的营养动脉，而发生骨缺血坏死。如股骨颈骨折、腕舟骨骨折、距骨颈骨折，以及某些与血循环断绝了关系的粉碎性骨折的骨碎块易坏死。

三、骨折畸形愈合

畸形愈合表现为成角、旋转、缩短和变长。较重的畸形，特别是成角及旋转畸形影响较大，当因畸形愈合而影响到邻近关节面对负重的分配时，晚期可引起关节退行性改变。

四、骨骺分离后的生长障碍

骨骺分离后将影响损伤骨长度的生长。由于骨骺损伤或骺线过早愈合，日后可能出现肢体畸形或短缩现象。因此，对儿童的骨骺分离及骨折的处理要慎重，应于伤后做X线检查随访，比较伤侧和健侧肢体长度之差，以了解生长障碍的程度。

五、关节强直

最常见的原因为关节周围或关节内软组织粘连，以及外伤后的骨化性肌炎。因软组织粘连引起的关节强直，在X在线关节间隙仍然存在，但可发生骨质疏松和肌肉萎缩。

六、创伤性关节炎

创伤性关节炎多发生于膝、踝、肘、肩和髋等大关节。病变始于关节扭伤或涉及关节面的骨折。关节内的粘连、滑膜增厚、软骨损坏，以及骨折累及关节后的骨痂长入或关节内异物存留等，均能影响关节功能而继发退行性骨关节病。骨骺或其血供的受损可使关节骨端生长畸形。关节面受损后碎裂的软骨可脱落钙化、骨化而成关节内游离体。X线片上可见到关节边缘部有骨刺形成，关节面可不光滑，关节间隙变窄。受累关节酸痛，功能受限。

七、骨折迟缓愈合

影响骨折愈合的因素较多，其中骨折断端能否紧密对位为影响骨折愈合的主要因素。其次，如局部感染、血运不良、固定不佳，以及长期的固定、骨牵引不当、肌肉或其它软组织嵌入骨折断端之间和身体状况欠佳等原因，X线检查要注意骨折断端有无骨硬化出现，如无骨硬化，则仍有愈合的可能，如有骨硬化则需手术治疗。

八、骨折不愈合

如果骨折迟缓愈合的原因未消除，最后可能发展为骨折不愈合。判断骨折是否为不愈合，主要依靠临床症状和X线表现。临床指标，是按一般闭合骨折，半年以上骨折局部肿胀不消，压痛持续存在，骨折断端有异常活动时，即认为骨折不愈合。X线表现为骨折断端间隙增宽，骨折端硬化、光滑，骨髄腔闭塞，骨折周围无骨痂生成，形成假关节或骨折端萎缩变尖呈椎状，伴有骨质疏松。

九、再骨折

即于临床愈合期和X线愈合期之间原骨折部位再次发生骨折，有时骨折发生在螺丝钉固定部位而不是在原骨折部位。再骨折在成人中少见，多见于儿童，多由于过度活动引起。

十、金属针折断

骨折内固定的金属装置，由于骨折愈合迟缓或不愈合，长期承受应力，造成金属疲劳，发生裂纹，最后折断。

十一、假关节形成

易见于腕舟骨骨折，锁骨中1/3处骨折，胫骨中下1/3交界处骨折，肱骨干及尺骨干等处的骨折也可能有假关节形成。各种原因造成的骨折迟缓愈合，未采取有效的措施，导致骨折的不愈合，进而形成假关节。在X线片上，伴假关节形成的骨折断端，变钝圆且密度增高，骨折断端的距离增大。

十二、外伤性动静脉瘤

易发生在骨折伴有较重血管损伤者。临床上可听到血管杂音。由于动静瘤的压迫侵蚀，造成邻近骨的较大缺损。缺损部位边缘光滑、锐利，具有轻度硬化缘，易造成骨膨胀性变化。可借助动脉造影来明确诊断。

第六节 骨与关节影像学检查方法的评价

医学影像学是近年来形成的一门新的学科，实际上它是在X线诊断的基础上发展起来的。各种影像的检查方法和成像的原理均以解剖学或病理学的形态变化为基础，其检查结果均可以形成某种图像。影像诊断主要是通过对图像的观察、分析、归纳与综合，结合临床而作出的。这些检查方法，在临床医学诊断中的价值是肯定的。有关骨关节方面的检查简介如下。

一、传统的X线诊断

历史较长，目前仍然是整个医学影像学的重要组成部分。尽管现代影像技术对疾病的诊断显示出极大的优越性，但传统的X线诊断仍不失为一重要的检查方法，具有成像清晰、经济、简便等优点。在骨关节影像诊断中，仍是使用最多和最基本的检查方法。适用于观察骨骼形态、轮廓及微细结构的变化。其不足之处，是X线平片可做正侧位或其它位置摄影，但不能做横断面摄影，不适于软组织病变的分析，仅能反映出密度差较大的软组织病变。

二、计算机X线成像（CR）

CR像片的诊断依据与传统的X线片诊断基本相同，它的图像质量与所含的影像信息量，可与传统的X线成像相媲美。图像处理系统，可调节对比，故能达到最佳的视觉效果。CR图像与传统X线图像，都是所摄部位总体的重叠影像。传统X线能摄影的部位也都可以用CR成像，只不过CR图像是由一定数目的像素所组成，而传统的X线图像是由银颗粒所组成。在骨关节的一般平片，CR可以根据X线吸收率的不同，对所得到的影像信息进行再处理，对解剖结构的显示优于传统的X线摄影，可以进一步对骨盐含量进行定量分析。关节部位除可以观察骨质改变，也可以经过再处理而检查关节软骨，以及周围软组织的改变，这也优于传统X线平片。目前，国产DR机已投入临床应用，其诊断价值与CR大致相同，但技术操作上更简单方便。CR、DR必将对影像诊断水平的提高发挥更大的作用。

三、计算机体层成像（CT）

CT自从1969年问世以来，即在骨与关节疾病的影像诊断中占有重要地位。CT在骨与关节疾病中的作用越来越显著。对显示骨变化如骨破坏与增生的细节较X线片为优，对横断面图像密度分辨力极佳，现已成为骨关节肌肉检查的重要手段之一。某些部位的骨折，如椎体和胫骨平台等确诊，以及了解骨折向邻近关节扩展的空间位置关系时，CT明显优于其它影像学检查。此外，一些软骨损伤性病变，如膝关节半月板断裂、椎间盘膨出或脱出及骨软骨缺血性坏死也都是CT检查的适应症。CT在显示软组织结构、层次的能力虽优于X线平片，但不及MRI。除横断面图像外，矢状面和冠状面图像均需重建获得，为其不足之处。

骨关节的疾病，多可通过简便、经济的X线检查确诊，使用CT检查相对较少。但CT的优势是显而易见的，不仅在诊断与鉴别诊断方面，在指导治疗、制定手术方案等方面也起着重要作用。综上所述，CT与常规的X线摄影相比较，其优势表现在以下几个方面。

1.克服了常规X线摄影中，各种不同组织相互重叠的不足。在常规X线摄影中，可能掩盖轻微的病理改变。常规X线断层，不论在空间分辨力还是密度分辨力，都不能令人满意。CT图像可清晰分辨断层像中，各种不同组织及其改变，弥补了常规X线摄影之不足。

2.CT值测量解决了常规X线摄影中无法做到的定量分析。常规X线片中，骨组织密度改变，尤其是改变的程度，其判断标准是依靠肉眼观察病变与周围组织的对比及医生的经验。而CT图像则弥补了这一缺憾，可准确地显示统一标准，弥补了单靠经验产生的误差。

3.对软组织的观察明显优于常规X线摄影。CT图像具有对软组织分辨力高的优势，软组织改变的部位、范围、大小、有无坏死及血供如何，CT图像均可显示。

4.对椎间盘病变的显示明显优于常规X线摄影。CT可直接显示椎间盘，突出的椎间盘对神经根、硬膜囊的压迫程度，以及对椎间孔的影响。

5.对骨关节病变术后石膏固定的部位，CT扫描可不受石膏影响而正常观察。

6.CT窗口技术的应用，可使同一图像通过调节窗宽和窗位，分别观察骨内部、软组织等不同组织的改变，这在常规X线摄影中是无法做到的。

四、磁共振成像（MRI）

MRI检查费用高，检查所需时间长，但基层医疗单位一般没有此设备，所以远不如传统X线检查方便。MRI检查没有电离辐射，可直接做任何层面成像，软组织分辨力高，能较准确地区分同一解剖部位各种组织。在四肢骨关节和软组织，MRI检查不需对比剂，可直接显示关节内软骨、半月板、韧带和滑膜等结构。因此，膝关节MRI检查可以诊断半月板、韧带以及急慢性损伤，提供关节内的无创性检查。其软组织分辨力高于其它影像学检查方法，用于显示微细的解剖结构，适于查出骨髓及皮下脂肪的病变。MRI对软组织层次的分辨力虽优于CT，但因钙化无MRI信号，所以它对骨化、钙化、骨细微结构以及骨膜反应的识别，则不及CT或X线平片。但是，软组织肿瘤切除术后随访检查中，确定有无肿瘤复发，MRI具有其独特价值。MRI与CT及常规X线的比较，它的优势表现在以下几个方面。

1.具有高对比分辨力。CT和X线片只有一个成像参数，即X线吸收系数。MRI则有多个成像参数，其组织对比度明显高于CT和X线平片。选择适当的脉冲序列，可使关节软骨、肌肉、韧带、椎间盘、半月板等组织直接成像。另外，MRI是非创伤性技术。因此，在膝关节检查中，优于关节造影和关节镜的检查，对于脂肪、血肿等的鉴别能力，是其它影像学方法无法比拟的。

2.任意方向断层。MRI扫描在病人体位不变的情况下，可进行横、矢、冠或斜位断层，对于显示病变和立体观察病变很有帮助。如膝关节斜矢状位断层，可以清楚地观察前后交叉韧带，对韧带损伤的诊断具有独特的优势。

3.MRI对骨无菌坏死，在早期的诊断中，效果明显。对骨髓腔的检查，可清晰地显示原发肿瘤在髄腔内的改变及向周围侵袭的情况。因此，在肿瘤分期时非常有用，对骨转移瘤的诊断也很敏感，可与核素检查相媲美。而且，无骨性伪影。

4.MRI的不足之处：① 成像速度较慢，随着MRI新技术的不断开发应用，这方面存在的问题将不断得到解决；② 定性诊断困难，在发现病变的敏感性方面尤CT，但对骨骼、肌肉肿瘤的定性诊断还缺乏特异性，在鉴别诊断方面仍受到一定限制。对骨皮质破坏、骨膜反应等的了解均不及X线平片和CT；③ 对钙化灶的显示较差，MRI对钙化灶不敏感，一般表现为低信号。

5.禁忌症是装有心脏起搏器，疑有眼球内金属异物者，动脉瘤结扎术后，均应严禁做MRI检查。检查部位体内有金属异物者，不宜做MRI检查。有生命危险的急诊、危重病人，也不宜做MRI检查。幽闭恐怖症患者，常不能完成此项检查。

五、放射性核素计算机体层（ECT）

这是一种先进的核素显影技术。ECT的临床应用与普通的同位素扫描基本相同，但ECT能提供更完善的某一层面的空间信息，可以去除前后核素重叠图像，更准确地发现骨骼病变的解剖部位。如ECT能够消除股骨头和髋臼前后及周围软组织扫描的重叠影响，在这方面ECT优于单纯放射性核素检查。ECT对于脊柱和骨盆病变、股骨头缺血性坏死、骨髓的转移病灶检出率很高，特别是对于腰骶部的病变具有很高的诊断价值。ECT的临床应用在寻找转移瘤病灶的敏感性可达95～97%。骨髓炎病人ECT检查，可在发病后48～72小时即能显示病变部位示踪剂积聚增加。但由于核素扫描缺乏特异性，许多良性骨内疾病和创伤及骨内炎症，或其它原因引起新生血管增多的部位，也形成示踪剂积聚图像。对骨转移瘤的诊断假阳性时有发生，不能观察细微结构。因此，ECT检查图像应与X线平片对比，以鉴别正常与异常及病变的性质。