第七节 宽QRS波心动过速鉴别诊断

【宽QRS波心动过速（WCT）的原因】

1）室性心动过速（约占WCT的80%）。

2）室上性心动过速（包括顺向型房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等）伴以下情况：①窦律时已存在的束支阻滞。②室内差异性传导。③不定型的室内阻滞。

3）室上性心动过速（包括窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动）经旁道前传。

4）经肯氏束或马海姆纤维前传的房室折返性心动过速。

5）起搏器介导性心动过速。

6）频率适应性起搏器患者活动或运动时的心室起搏心电图。

【鉴别诊断】

1991年，Brugada在前人的基础上提出了可靠而简便的Brugada四步法。使临床正确诊断WCT的敏感性和特异性分别提高到98.7%和96.5%，具有重要的临床意义。

一、Brugada四步法

第一步：V1～V6导联QRS波群形态均无RS型，为室性心动过速；否则进行下一步；

第二步：V1～V6导联QRS波群形态有RS型，其中有一个导联的RS间期（R始点至S波谷点）大于100ms者，为室性心动过速；否则进行下一步；

第三步：有房室分离者，为室性心动过速；否则进行下一步；

第四步：V1和V6导联QRS波群形态符合室性心动过速图形者为室性心动过速，即（RBBB型时，V1导联呈R、QR、或RS型，V6导联R/S＜1、呈QS或QR型波；呈LBBB型时，V1或V2导联R波＞30ms或RS间期＞70ms, S波有明显切迹，V6导联呈QS或QR型波），否则为室上性心动过速伴差传或束支阻滞。

Brugada四步法的缺点是无法鉴别室性心动过速与逆向型AVRT。

Steurer在Brugada四步法的基础上于1994年提出了用于鉴别室性心动过速与逆向型AVRT的Steurer三步法，并证明与Brugada四步法联合应用能够明显提高室性心动过速诊断的敏感度、特异度及准确度。

二、Steurer三步法

第一步：V1～V6以负向波为主者，为室性心动过速，否则进行下一步；

第二步：V2～V6导联有呈QR型者，为室性心动过速，否则进行下一步；

第三步：房室分离者，为室性心动过速，否则为旁路前传的房室折返性心动过速。

Brugada标准联合Steurer标准是目前敏感性、特异性、准确性较高的方法。

2007年，Verecke等提出的4步法新流程图。

三、Verecke方案

第一步：有房室分离者，为室性心动过速；

第二步：aVR导联呈R型或Rs型，诊断为室性心动过速；

第三步：QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形，如不符合，则诊断为室性心动过速；

第四步：测量心室初始激动速度（Vi）与终末激动速度（室性心动过速）之比，Vi/Vt＜1者诊断为室性心动过速。

新四步法与Brugada四步法相比，仅保留了Brugada四步法中的房室分离一项。aVR导联呈R型或Rs型，证明其心电轴位于无人区，也说明无人区电轴是公认的诊断室性心动过速的可靠指标。室上性心动过速伴差传或束支阻滞时，激动仍由希浦系统下传，QRS波大多仍表现为具有一定特异性的束支或分支阻滞的心电图特点。而室性心动过速时除束支折返性室性心动过速和分支性室性心动过速外，心室的激动多起源于心室，激动由兴奋灶向周围心肌扩布，故QRS波形态不呈束支或分支阻滞形态。Vi/Vt比值，Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅值，Vt是心室终末除极或激动前40ms的振幅值。测量Vi或Vt应选择多导同步记录的心电图，且选择QRS波群起点终点清晰可辨者，应选择振幅较高的R波或S波进行测量，对于测得的Vi和Vt的值取绝对值。把Vi/Vt比值做为WCT鉴别指标的依据是：室上性心动过速伴束支阻滞时，心室的初始激动仍是通过希浦系下传心室肌，除极速度较快，Vi值较大；而束支阻滞主要使心室中段与终末除极速度较慢，故Vt值较小，结果Vi/Vt＞1；室性心动过速时，由于激动多起源于心室，其初始是通过传导速度较慢的心室肌传导，故Vi值小。当心室除极到希浦系统时，其激动传导速度加快，因此Vt值较大，所以，Vi/Vt≤1时多为室性心动过速。

应用Vereckei新四步法鉴别WCT需注意以下几点：①心动过速频率过快时，可以造成QRS波起点与终点无法确定，此时不易应用此法。②该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室性心动过速及房束旁路性心动过速等。③侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi或室性心动过速值，从而影响诊断。④应用此方案应结合其他方案综合诊断，尽量减少失误。

（成威）