第五章 糖尿病移植手术治疗
胰腺移植
胰腺移植是带血管的整块胰腺组织的移植，包括自体移植和同种异体移植，目前多采用同种异体移植。接受移植的病人可以获得胰腺的内分泌功能。
1966年，世界首例糖尿病人胰腺移植手术成功完成，经过多年的发展，胰腺移植手术在全球范围内得到了广泛应用。20世纪70年代以来，各种新型免疫制剂不断应用，胰腺移植的疗效不断提高，已有接受胰肾联合移植的1型糖尿病人存活10年以上的实例。
但并不是所有的糖尿病人都适合进行胰腺移植，此手术的适应证主要有以下几种：
（1）1型糖尿病患者。1型糖尿病是胰腺移植的最佳适应证。接受胰腺移植的病人绝大部分是1型糖尿病患者。如果糖尿病患者存在以下症状中一种或几种，就可考虑实施胰腺移植手术：患有严重的糖尿病并发症，如肾功能不全或衰竭、周围神经病变等；血糖难以控制或反复出现低血糖意识障碍、严重酮症酸中毒等；耐胰岛素治疗。
（2）2型糖尿病人。以前对这类患者不考虑实施胰腺移植，但随着病情的发展，2型糖尿病晚期的药物治疗效果不明显，并且伴有严重的并发症。因此，近年来愈来愈多的有严重并发症或血糖难以控制的2型糖尿病患者，接受了胰腺移植手术。
需要注意的是，进行胰腺移植要考虑是否联合肾脏移植。胰腺移植按是否联合肾脏移植，可分成三类：胰肾联合移植（又分为分期胰肾移植和同期胰肾移植）、肾脏移植后胰腺移植、单纯胰腺移植。据统计，世界上90%以上的胰腺移植是同期胰肾联合移植。当糖尿病患者出现肾功能衰竭时，可进行胰肾联合移植。已进行了肾脏移植的1型糖尿病患者，肾功能已经恢复，为防止糖尿病并发症对肾脏造成再次伤害，可进行肾脏移植后胰腺移植。糖尿病患者的肾功能正常或肾功能损伤不大，出现了严重并发症（如糖尿病周围神经病变），以及糖尿病治疗上出现难以控制的状态（如胰岛素不敏感）时，可进行单纯胰腺移植。
随着手术方式的改进和免疫抑制剂的应用，胰腺移植的成功率在逐年升高。统计显示，术后1年存活率达91%,3年存活率达85%。胰腺移植后，移植物都有一个危险过渡期。一般情况下，肾脏移植后胰腺移植或单纯胰腺移植，移植物功能出现丧失的症状发生在1年以内，而同期胰肾移植则多发生在6个月内。如果接受手术的患者渡过了这一危险时期，移植物就可比较稳定地存活3年以上。移植技术和急性排斥反应是移植物功能丧失的主要原因。
胰腺移植成功的糖尿病患者，可以恢复普通饮食，生活方式的限制也相对减少，是比较有前景的糖尿病治疗方法之一。但胰腺移植后也常会发生并发症，如吻合口形成血栓、胰腺炎、腹膜炎、胰瘘等。
糖尿病患者在接受胰腺移植手术的前1～2天就要开始接受免疫抑制剂治疗，手术后还要继续治疗1年以上。常用的免疫抑制剂主要有环孢霉素A、硫唑嘌呤、类固醇激素等，既可以单独服用其中一种，也可以联合应用。目前，多是环孢霉素A与其他制剂联合使用。
低尿淀粉酶、高血淀粉酶、高脂酶血症、不明原因的高血糖、发热、移植区出现压痛是早期移植排斥的症状，应得到及时的治疗。手术者及其家人要密切观察以上早期排斥的现象。
胰岛细胞移植
胰岛细胞移植在实验研究中取得了较大发展，但在临床上的发展则比较缓慢，手术效果不明显，手术后的大多数患者，仅可在较短的时间内维持使用较少的胰岛素，只有极少数的糖尿病患者在手术后变成2型糖尿病。
胰岛细胞移植手术的过程方便、安全，术后没有严重的不良反应。有学者指出，如果能消除移植中的某些障碍，可以提高手术的疗效，也有希望治愈糖尿病。胰岛细胞移植根据细胞的来源，分为自体胰岛移植、同种异体胰岛移植、异种胰岛移植和胚胎干细胞移植。
经实验，成年动物和人的胰岛获得比较困难，胰岛细胞短期培养后的存活率较低。而胚胎胰腺则克服了成年动物和人的胰岛的缺点，具备较多优点。胚胎胰腺内的胰岛组织丰富，外分泌组织含量少，分化差，即使不进行胰岛分离纯化也可进行移植；胚胎胰岛细胞发育不成熟，可耐低温，能进行长期储藏，而且免疫原性低，移植后排斥反应弱；胚胎胰岛可以在接受手术的患者体内继续生长、分化，以及合成和分泌胰岛素。比较重要的一点是，胚胎胰腺比较容易获得。
经研究，治疗糖尿病至少需要5～10万个功能良好的胰岛。一次胰岛细胞移植，至少需要5～6个胚胎胰腺才能获得足够的胰岛，而胚胎胰腺的获得比较困难，尤其是人胎胰。因此，国内的胰岛细胞移植较倾向于异种胰岛移植的研究。研究的结果显示，猪胰岛能在新鲜的人血清组织培养中存活，猪胰岛素与人胰岛素的氨基酸排列最接近，并且猪胚胎胰岛的来源比较丰富，所以普遍认为，猪胚胎胰岛最适合应用在糖尿病患者胰岛细胞移植的手术中。
胰岛细胞移植的移植部位，要选择那些操作简单、安全可靠、易于移植物成活、能充分发挥胰岛功能的免疫豁免部位。目前，常使用的移植方法主要有：腹腔内移植，多采用大网膜夹层或小网膜植入；肌内移植，包括经切口移植、经注射移植和经皮肝内注射移植；脑内移植，注射部位在耳前发际内颧弓上。
免疫排斥是临床胰岛细胞移植失败的重要原因之一，而胰岛细胞对免疫排斥又非常敏感，因此要提高此手术的成功率就要减少免疫排斥反应。目前实施的减少免疫排斥的方法包括：减少组织不相容性、减少所供胰岛的致免疫性、采用免疫豁免部位、使用免疫制剂等。在移植前处理胰岛组织，降低其免疫性的方法被广泛使用。目前研制成功的多种新型免疫抑制剂，如脱氧精胍菌素、来氟米特、雷帕霉素等，安全、有效，且不影响胰岛细胞，这将有助于提高移植的成功率。
预防排斥反应的另一种方法是免疫隔离技术，这种技术可以使胰岛长期存活。它使异种移植成为可能，无需使用免疫隔离抑制剂，也可能是防止移植被排斥的最佳方法。