十九、医师医嘱静滴钾 护士糊涂静推钾

某医院36床邱××,40岁，工人，得了急性机械性肠梗阻。手术肠松解后第八天。腹部伤口拆线，病人逐渐康复，家属问何时可以出院，医生告之就这两天，次日早上普外主任查房，嘱10%氯化钾溶液10ml+5%葡萄糖500ml静脉点滴。

次日一大清早，护士执行医嘱，执行长期医嘱都是早上，白班护士还未上班，下半夜护士在早上8点钟交班前都必须打好全病区的输液，护士糊里糊涂鬼使神差地自作主张将10%氯化钾溶液10ml静脉推注，开始打针时还和病人讲话，注射完毕病人不能讲话，呼之不应，心脏立即停止跳动，4～5分钟后，值班医生再怎么抢救也无回天之术。一切抢救过程是徒劳无功的。

人们都称她“大姐”，估计她已年近四旬，是该单位较老资格的护士，由基层医院调上来的，可能水平要差些，不知道她是否读过护理中专，应该说读过中专护校。

病人的妻子早上来院，见丈夫己经突然病逝，哭得死去活来，他儿子也在房间哭得泣不成声。全病区的一部分病人和家属都来围观。

再典型不过的本不该发生的医疗事故发生了。氯化钾是不能静脉推注的，年轻护士都知道的基本常识，难道“大姐”这样的高龄护士不知道吗？静脉点滴的浓度不能超过0.3%，否则会使心跳停搏。

肯定是医疗事故，20世纪70年代，人们没有要求索赔现象，只对当事人进行从严处理罢了。

对护士“大姐”的处理：全院通报批评，降职降薪，停止护士工作一年，在外科病区做卫生员工作，打扫全病区的清洁卫生。不难看出，当时她做清洁卫生还是很积极肯干的。

关于护士静脉推注氯化钾致病人病逝的不良事件，全国也极其少见，一般护士都应该懂得其重要性。