医患信任关系建设的社会心理机制研究构想

李宇 王沛

摘要：本文从社会心理学建构论的视角出发，建构了医患信任关系建设的社会心理机制模型，主张医患信任关系是一种医患双方——信任方与受托方角色互动的信任过程。在此基础上进一步提出了医患信任的过程性理论框架：基于就医前医患之间的“原发性信任”，通过医患双方的互动产生“互动性信任”，最终形成较为稳定的医患信任关系。据此揭示医患信任作为大社会中的医患制度信任、医患群际信任与小社会中的医患人际互动相互嵌入的特性。其中，隐性的“原发性医患信任”反映着医患直接接触之前的社会心理活动背景，在医疗活动中为医患双方的互动过程所激活；“互动性医患信任”则聚焦于医患接触的始末并且分为“初始”状态和“即时”状态，反映出医患关系的动态性和建构性。

关键词：医患信任 制度信任 群际信任 原发性医患信任互动性医患信任

医患信任危机已然成为我国当前医疗领域乃至整个社会层面都面临的迫切需要解决的顽疾。但是目前学界对医患信任的研究，多集中于探讨医患信任关系的产生与影响因素等方面，停留于对现象的考察上。具体体现在以下几个方面。首先，医患信任问题虽然已引起国内外学者的高度关注，但是具体研究还处在起步阶段，尤其在国内，学术成果比较零散，没有形成系统的理论架构。其次，国内的研究多数运用社会学理论和理论推演的方法。医患信任的研究方法亟须结合多学科由单一向多元化转变（侯蕾，2017；张建华等，2012；周常春、徐雪，2015）。再次，目前提出的医患信任修复措施，并没有使用实证研究作为支撑，亟须在理论与实证研究的基础上展开一系列干预性的研究。另外，我国当前正处于新医疗体制改革的大背景下，一系列政策推进、制度保障是否可以有效改善医患信任关系？针对这种情况，医患信任研究需要紧密结合国情，也将是未来医患信任研究的重点（汪新建、王丛，2016）。

因此，研究者们亟须在前人研究的基础上，提出整合的医患信任关系建构理论。从这一初衷出发，我们尝试从社会认知的研究视角，对医患信任关系进行有效剖析，提出医患信任关系建设的社会心理机制模型，为进一步的研究起到抛砖引玉的作用（王沛、林崇德，2005；王沛、贺雯，2015）。

一 医患信任关系建设的社会心理机制模型总述

结合以往学者们的研究，我们提出了医患信任关系建设的社会心理机制模型。该模型认为，医患信任关系是一种双向的相互关系。关系中的信任方与受托方具有多元化的特点。从信任方来说，“医方”除了医生之外，还包括医院里的其他医护人员；“患方”除了患者之外，还包括患者家属与患者的监护人（Egede & Ellis, 2008）。从受托方来说，涉及面也较之前更为广泛，内容更加丰富，除了“医方”与“患方”个体之外，还拓展至双方群体以及医疗制度。

如图1所示，社会心理机制模型旨在整合医患信任关系的结构表征与动态建构过程。就医患信任关系的结构而言，医患信任可分为对医疗制度的信任、医患双方群体间的普遍信任以及医患互动中双方个体间的人际信任三大类，即制度信任、群际信任与人际信任；与此同时，就医患信任关系的动态建构过程而言，医患信任至少包含就医前的信任与就医过程中的信任两大递进性成分，即原发性信任阶段与互动性信任（包括初次接触之后形成的初始性信任与多次接触形成的即时性信任）阶段，最终形成阶段性的较为稳定的医患信任关系。

具体来说，在就医之前，医患双方通过医患群际信任与医疗制度信任经由归因的作用形成医患原发性信任；在就医过程中，受之前原发性信任的影响，加之社会认知因素与情境因素经由归因形成医患互动性信任中的初始性信任与即时性信任；在就医结束后，经过医患双方的互动最终形成医患信任关系，这种信任关系随后又反过来影响医患之间的原发性信任。医患群际信任、医患制度信任与医患人际信任这三类信任联合在一起，并以医患人际信任为核心，分别影响着医患信任关系形成的各个阶段，即医患原发性信任与医患互动性信任，最终形成较为稳定的医患信任关系。

下面，我们将结合前人研究具体阐述医患信任的概念及类型（这是模型的基础）、模型的基本内容与研究构想。

二 医患信任内涵

（一）医患信任概念

目前，大多数研究者从患者的角度来定义和探讨医患信任（Moskowitz, Thom, Guzman, Penko, Miaskowski, & Kushel, 2011）。他们认为，医患信任是指患者对医生能力和动机的信心，相信医生将从患者最大利益出发而做出符合预期的行为（Pearson & Raeke, 2000; Montague, 2010）。显然，该定义忽视了医生对患者的信任与患者的不确定感之间的关联，致使医患信任关系的构建犹如镜花水月般飘渺、虚幻。

信任，是一种双向关系（汪新建、王丛，2016）。医患信任也是如此，是一种双向互动的关系。患者需要将自己的健康，甚至生命托付给医生，规避各种医疗风险；医生也需要信任患者，相信患者会尊重自己，积极配合诊疗，使医疗过程顺利进行，这种患方信托医方，医方也理解患方，双方交往无设防的心态被称为医患信任（朴金花、孙福川，2013）。也就是说，医患信任关系实质是医生与患者之间的“人与人”的关系，在它的建立和发展过程中，医生和患者在医疗过程中建立、发展、利用和维持相互义务关系的活动对于医患关系的运作来说具有特殊且重要的作用。

对医患信任基本内涵的厘清，有助于加深对医患信任关系的认识与理解，为开展深入、系统的研究与实践工作奠定坚实的基础。

（二）医患信任类型

基于医患信任概念的界定，进一步将医患信任进行了分类。以往对医患信任的分类，较多关注的是静态的类型。例如，常见的分类是将医患信任分为对于医疗体系的一般信任（general trust）和对于具体医生的人际信任（interpersonal trust）（刘威、郭永瑾、鲍勇，2010）。或者根据卢曼的信任分类基础，将医患信任分为人际信任和制度信任（刘小龙、勾瑞波，2017；房莉杰、梁小云、金承刚，2013）。新近也有学者提出，医患信任包括个体信任与群体信任（柴民权，2017；朴金花、孙福川，2013）。

我们认为，医患信任关系的构建，不仅要关注医患信任的静态的结构类型，更要关注在信任构建与修复过程中动态的类型。因此，将医患信任的类型分为两大类，即静态的医患信任结构和动态的医患信任类型。静态的医患信任结构，我们在前人研究的基础上提出，包括对医疗制度的信任、医患双方群体间的普遍信任以及医患互动中双方个体间的人际信任三大类，即制度信任、群际信任与人际信任。动态的医患信任类型，根据就医过程中的医患双方信任关系的建构过程，分为原发性信任阶段、互动性信任阶段以及较为稳定的医患信任阶段。原发性信任指的是在就医之前，医患双方根据群际认知与医疗体制的积极预期而愿意承受相应的风险。互动性医患信任指的是在医患双方互动过程中形成的，信任方对受信方的意图与行为的积极预期，并且愿意承受相应的风险所表现出来的医患个体间的互动性的人际信任，包括初次接触后形成的初始性信任与在接触过程中形成的即时性信任。在这两大递进性成分的基础上，最终医患双方形成阶段性的较为稳定的医患信任关系。

三 模型的基本内容与研究构想

（一）医患群际信任的心理机制及其对医患信任关系的影响

医患群际信任是衡量医患关系的一个重要尺度（Brewer, 2008; Lount, 2010）。医患群际信任是指，医患双方在群际互动中对外群体成员的行为或意向做积极预期而且愿意承受相应的风险，从而表现为内群体成员对外群体成员的信任（Vezzali, Capozza, Stathi, &Giovannini,2012）。医患群际关系的建立受到多种因素的影响。根据社会冲突理论，权威的医生群体与弱势的患者群体双方各自的利益诉求在舆情传播与舆论引导的作用下将导致群际信任危机。医讯传播（舆情传播↔人际传播）对于信任的形成具有重要的作用（汪新建、王骥，2017）。从社会认同的角度来说，认知偏差也是群际信任的一大影响因素。研究表明，包含群体刻板印象偏差和元刻板印象偏差的认知偏差是导致医患群际信任缺失的主要动因（Hewstone, Rubin, &Willis,2002）。因此，可以将此理论拓展至医患关系领域。另外，有研究者发现，社会距离也是影响群际信任的重要因素（Hipp, 2007；王桂新、武俊奎，2011）。

基于此，我们认为，医患群际关系的建立起始于良好的群际认知，这一认知模式的建立受到医讯传播、认知偏差与社会距离等因素的影响。鉴于医患群际信任的动态性、复杂性和系统性，医讯传播模式可能影响着医患双方的群际认知，也影响着两者之间的社会距离的远近程度。一方面，作为医患信任缺失的主要动因的群际认知偏差，如果医患双方形成的刻板印象与元刻板印象主要是消极的，就可能增强医患之间的不信任感。另一方面，医生与患者之间社会距离越近，关系越密切，存在较为频繁的互动，产生的心理收益越大，也越影响医患群体的社会声誉。这一连锁反应都会涉及医患群际信任关系的稳定性。因此，我们的研究将从医讯传播这一对至关重要的因素入手，逐步引入认知偏差与社会距离对群际信任的影响，并通过对内部机制的挖掘明确医患群际信任的内部过程，形成有效的医患群际信任干预方案。

（二）医患制度信任的机制对医患信任关系的影响

除了起始于良好的群际认知之外，医患信任关系的建立还源自医患制度信任（李伟民，2005；刘俊香、莎仁高娃、李晶，2011；刘小龙、勾瑞波，2017）。制度信任指的是建立在外在的医疗体制基础上，医患双方对医疗体制做积极的预期而愿意承受相应的风险，从而表现为对医疗制度的信任。对医患制度信任的探讨需要从制度信任现状、影响制度信任的制度要素与制度信任对医患信任关系的影响这三个方面展开。根据前人的研究发现：目前尚缺乏医患制度信任现状的针对性研究；医疗制度的一些重要因素影响着医患双方对制度的信任程度，例如医师诚信、奖惩制度、质量管理与监督制度等（董屹、吕兆丰，2015；王沛、陈莉，2011）；与此同时，人们对医疗制度的信任影响着医患关系，尤其是归因影响着医患信任水平（Simpson & Eriksson, 2009）。

基于此，我们的研究将从考察影响医患制度信任的制度要素入手，主要包括激励性、公平性与监督性等，剖析制度信任的结构维度；同时，探索制度信任对医患信任的作用机制；最后根据制度政策论证与干预实验研究成果提出医患制度信任的提升对策。

（三）社会认知因素对互动性医患信任的影响机制

互动性医患信任指的是在医患双方互动过程中形成的，包括初次接触后形成的初始性信任与在接触过程中形成的即时性信任。对于互动性医患信任的形成来说，社会认知因素具有重要的作用。相较于关注群体的群体印象形成，个体印象形成更为关注与具体个体交互中，对特定个体的印象形成（陈淑娟、王沛、梁雅君，2014）。在医患关系中，病患与医护人员的首次见面（具体的医疗过程的开端）即存在一种特殊情境下的个体印象形成，在这个过程中，医护人员对其负责的病患形成初步的印象，病患同时对与之配对的医护人员形成初步的印象，并在此基础上为进一步开展后续的医疗互动行为的方式选择提供初始的信息，是具体医患关系中医患双方信任感建立的起始。在医患双方初次见面后，旋即开始主要基于言语的人际互动。在这个过程中，医患之间的沟通交往是主要的任务，其各自所持的沟通模式往往是医患信任的主要影响来源（侯胜田、王海星，2014）。同时，根据信任修复归因模型，信任者的体验经浅层归因（对能力、特质等因素的认知）以及深层归因（内外源、稳定性、可控性上的认知）后形成最终的信任评价（Tomlinson & Mryer, 2009）。这一模式在医患信任中同样适用（马志强、孙颖、朱永跃，2013）。由此可见，归因应当在具体的信息向信任形成的过程中起到重要的作用。

基于此，我们认为，医患之间的个体印象形成以及医患之间的沟通模式是影响互动性医患信任的主要途径。前者的影响在医患双方初次见面时基于物理信息互相形成的信任的倾向中体现出来。其中，在揭示医患个体印象形成中，能力与特质这两个维度分别与医患双方特征具有一定的关联性。后者的影响则在医患双方进入具体的医疗沟通环节时在互动中形成的信任的倾向中体现了出来。沟通模式中的信息互动模式与沟通交往模式影响着医患信任水平。此外，从社会认知的视角来审视这两个因素在医患人际信任的形成中的作用时，归因可能起着非常重要的作用。归因将决定不同的印象信息对于具体的能力或特质的可信度的形成的作用，并通过深层归因的作用决定个体印象形成的结果是否对信任产生影响；而沟通模式则会根据其包含的不同的成分在浅层归因中被分为不同的信任属性来源，进而在深层归因中进行进一步的判断以形成最终的信任，浅层归因实质是将不同信息进行分类的过程，而深层归因则是决定信任的核心。由此，通过归因，医患双方将外界的信息与内部的信息加工进行关联，促进对医患人际信任的解析与对症的干预方案的制定。因此，我们的研究将从医患个体交互进而形成具体的信任的角度探讨医患人际信任受到社会认知因素影响的机制，并最终分析出有效的干预方案。

（四）医患双方的就医情境感知对医患信任形成过程的影响

医患信任的另一大特征是其具体的医患互动情境性（李德玲、卢景国，2012）。因此，除了社会认知因素之外，就医情境感知同样对医患信任形成过程具有重要的影响。就医情境主要包括医患互动开始前的稳定性情境因素和医患互动开始后的即时性情境因素。前者包括症状和就医环境，对二者的体验将影响个体的信任（王丹丹等，2013; Pinar, Okdem, Buyukgonenc, & Ayhan, 2012）；后者包括与医疗直接相关的情境因素以及与互动结构相关的情境因素（Summers & Winberg, 2006; van Lange & van Doesum, 2012）。有研究发现，情境因素对信任产生不同的影响，而归因在其中产生了中介作用（van Kleef, de Dreu, & Manstead, 2010）。但在医患信任的研究中，这一点很少有人提及，根源在于以往情境因素的研究注重其静态性。

整合前人的观点，本文认为，医患互动情境为医患信任关系的形成提供了丰富的背景信息，而这些背景信息通过医患双方的信息加工后最终影响医患信任关系的形成。具体来讲，患者在医患互动开始前对稳定性情境因素感知，通过影响患者的初始性信任来影响医患信任的形成；医患互动开始后的即时性情境因素，经由医患双方的归因来影响医患信任的形成。这一信息加工过程的提出为提高医患信任关系的生态化程度做了有益的补充，较为全面地考虑了就医情境因素对于医患信任关系形成的影响。因此，我们的研究将首先探讨医患互动开始前稳定的情境因素对于医患信任形成的影响；其次，进一步考察医患互动开始后即时性情境因素对于医患信任形成的影响；最终从情境角度提出系统的促进医患信任形成的建议、从情绪人际效应的角度考察情绪作为策略对于医患信任形成的干预效果。

（五）医患信任的测评与预警体系建构

本文的目标在于采用复杂系统理论构建和开发医患信任关系测评系统。复杂系统（complex system）是由众多子系统以层次结构方式组成的，各个子系统之间既相互联系又相互独立。一个复杂系统由基本组分和基本组分相互作用的两个基本部分构成，其中组分之间的关系是非线性的和动力学的，每一个组分的意义是由其与系统中所有其他组分的动力学关系所决定的（西利亚斯，2006）。根据此观点及前文的实证研究，可以把医患信任关系形成视为由原发性医患信任、互动性医患信任两个子系统组成。原发性信任由医患群际信任、医患制度信任两个平行组分构成，它们经由医患双方归因后直接作用于原发性医患信任过程；互动性信任包括初始性医患信任、即时性医患信任两个组分，主要受医-患人际互动中的社会认知因素和情境感知因素的影响。这两个子系统既相互独立，又以递进作用方式相互联系。依据突变理论（Catastrophe Theory），这两个子系统的质态及其动力学关系是不连续现象，可采用状态变量和控制变量两个关键参量来建构一个医患信任关系形成的不连续现象的数学模型，从而对该系统及其四个组分的功能进行综合评判。可见，本研究的工作基础来自前面四个子研究的结果或结论。它既是对前面研究成果的总结，也是从整体上探寻医患信任关系建立的社会心理机制的关键环节。根据以上医患信任关系形成过程的实验研究和行为测量，采集相应的行为指标、生理生化数据，将复杂系统突变理论引入医患信任关系综合评价系统构建中，最终对医患信任关系综合评价体系进行预测力分析。

基于此，本文主要基于复杂系统理论，在相关研究的基础上，使用模糊集的突变级数法对医患信任关系进行综合评价，进一步形成更有现实意义的医患信任关系评价系统。

四 小结

结合医患信任关系建设的社会心理机制模型与研究构想，从内容上来说，未来我们的研究将涉及社会转型期我国医患双方各类信任状况的调研分析、医患制度信任的形成机制、医患群际信任的形成机制、医患人际信任的形成机制、医患信任的测评与预警体系的建构、医患信任修复的干预等。从样本取样上，呈现包含不同人群和不同机构的多元化与分割性趋势。从研究技术手段上来说，采用计算机模拟与人口研究考察政策制度调整对医患信任的影响，采用访谈与问卷调查考察医患双方各类信任现状，采用行为实验与认知神经科学实验考察各类影响因素对医患双方个体的信任的影响等，最后采用复杂系统理论建构医患信任评价与预警体系。通过结合各学科的研究方法与技术，定性研究与定量研究相结合，从大数据的宏观角度、调查测量的中观角度走向实验研究的微观角度，同时从实验研究的微观角度走向复杂系统建构的医患信任评价与预警整套体系的宏观视角，最终提升医患信任研究的广度与深度。就应用性上，我们将在理论与实证研究的基础上展开一系列干预性的研究，一方面证实医患信任架构的合理性，另一方面切实有效地将科研成果运用到实践中，为有效地提升医患信任、促进社会和谐稳定提供科学的研究佐证与实践指导。

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中国社会心理学评论 第14辑

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