附录 1
山西省古村镇保护与减贫状况调查表
调查说明：为了研究当前山西省古村镇的发展现状、贫困状况、成因及减贫策略，我们组织了本次调查访问。问卷中问题的回答没有对错之分，您只需根据自己所知所想如实回答就行。我们会对您的回答严格保密，并希望根据您提供的资料，为推动农村经济发展提出建议，对当地减贫做出切实的贡献。希望您协助我们完成这次访问。谢谢您在百忙之中对我们的热心支持。
文化程度代码
与户主关系代码
生肖与周岁关系参考表（2010年)
一、农户家庭基本状况调查
1．家庭成员基本情况（家庭成员包括：2009年户口在本户和在家居住超过6个月的人，不包括分家、出嫁、参军和上大学、中专的成员)
2．土地情况
2.1 耕地 2.2 除耕地外的其他土地 2.3 耕地经营状况
3．住宅情况
3.1 您家现在住在古宅里吗？（ ）；如果是，您愿意继续住在古宅吗？（ ）
A．是
B．否
3.2 您所居住的古宅来源是？（ ）
A．租借
B．购买
C．祖辈继承
D．其他（请注明)
3.3 您家房屋结构是什么？（ ）
A．土木
B．砖木
C．钢筋混凝土
D．茅草房
E．其他
二、古村镇资源环境及公共设施情况
水、电、信息通讯及卫生状况调查
2．到各种机构和公共设施的距离
请在下面填写您对本村医疗水平的满意程度（在所选格内划√)
资源状况
4.1 当地的特色资源主要有（ )
A．矿产资源
B．古建筑、街区
C．历史名人
D．传统手工艺
E．特色农业
F．其他（可注明)
4.2 当地有以下哪些公共资源（ )
A．公共图书馆
B．公园
C．广场
D．其他
三、农户家庭生计状况调查
1．家庭收入基本情况
估计2009年家庭总收入________元 人均纯收入________元其中：来自农业的收入________元 来自非农产业收入________元
2．2009年家庭种植业和畜牧业收入
2.1 种植业投入 2.2 种植业副产品收入
2.3 2009年牲畜平衡表
∗ 如果自己宰杀的畜禽的主产品50%以上出售了，整头（只）畜禽统计为销售；主产品50%自食，统计为食用
2.4 养殖业产品收入
2.5 养殖业投资费用
工资性收入
2009年表1中所有人挣工资情况（全年内就业时间≥10天或有长期固定职业的，一个成员可填多项)
代码1
4．私营活动
活动类型代码
1 规模农业 2 教育 3 医疗 4 餐饮 5 运输业 6 采矿业 7 服装加工业
8 个体商业 9 个体加工业 10 兽医 11 建筑 12 其他（注明)
农户资金借入和实物借入表（价值10元以上，而且期限1个月以上)
2009年以前您家所借贷款，至今仍未还清的有________________笔（没有的填0)
6．其他收入和支出
7．2009年您家的消费状况
7.1 耐用消费品 7.2家庭消费品
7.3 食品消费
最近两周您家有没有婚丧嫁娶、建房等大事？（ ）
A．有
B．没有
下面我们想了解最近两周您家的食品消费情况
四、古村镇保护开发状况调查
1．古建筑保护开发现状
1.1 您认为当前本村古建筑存在以下哪些现状（ )
A．严重破坏，无人修缮
B．拆旧盖新
C．古建筑成储藏室
D．存在安全隐患
E．古宅闲置
F．其他
1.2 政府对本地古建筑进行保护了吗？（ ）有无具体保护规划（ ）
A．是
B．否
C．不清楚
1.3 如果政府已经实施了保护，您对政府的古建筑保护工作是否满意？（ ）
A．非常满意
B．满意
C．一般
D．不满意
E．很不满意
2．古建筑保护开发对居民的影响
3．您认为应如何开发本地资源？（ ） (可多选)
A．生态农业观光
B．古建筑旅游
C．民俗文化
D．开发本地品牌
E．休闲度假
F．其他
4．古建筑保护开发可能存在的问题
4.1 如果保护古村镇会限制部分本地企业的发展，您会如何选择？（ ）
A．优先支持保护古村镇
B．优先支持发展企业
C．无所谓
D．没想过
4.2 本村古建筑进行开发了吗？（ ）
A．是
B．否
4.3 如果已经开发，您认为当前古村镇面临以下哪些主要问题（ )
(可以多选)
A．过度商业化，传统古韵丧失严重
B．居住环境恶劣，保护和发展处于两难境地
C．保护经费短缺，维护工作举步维艰
D．现代建筑与古建筑的不协调
E．管理相对落后
F．其他
4.4 若政府对本村进行保护，开发旅游资源，您认为下列哪种模式适合（ ）
A．由政府出资，古建筑里的农户实行整体搬迁
B．政府出资维修古宅，居民依旧住在古宅里
C．农户自己出资维修古宅，并依旧住在古宅里
D．政府与村民共同投资保护古宅，并整体搬迁
E．政府与村民共同投资保护古宅，居民依旧住在古宅里
F．其他
五、政府扶贫政策状况调查
医疗补助状况
2．其他惠农政策及影响
2.1 您家享受到的优惠政策还有哪些？（ ）
A．直接补贴
B．贫困救助
C．医疗救助
D．抗旱基金
E．农机补贴
F．种粮补贴
G．退耕还林补贴
H．化肥补贴
I．免费生育
J．养老金
K．其他
2.2 政府减贫政策对您家生活的影响如何？（ ）
A．受益很大已经致富
B．有一些帮助基本温饱
C．没什么影响仍难以糊口
D．其他