第一节 ×线检查
一、检查方法与要求
（一）摄片
能够显示呼吸系统的大部分疾病，且简单易行、价格便宜，常用于呼吸系统疾病的初查。正位（后前位）（postero-anterior view）、侧位（lateral view）是胸部摄片最常见的投照体位。
（二）CR、DR
胸部计算机X线摄影（computed radiography，CR）、直接数字化X线摄影（digital radiography，DR）在大多数医院已替代了传统X线胸片。
（三）×线胸部透视
操作简单，可进行胸部多方位观察及胸部器官运动的显示，但空间及时间分辨率低，不能保留影像资料，多数医院已淘汰。
（四）支气管造影
支气管造影既往用于观察支气管病变，目前CT完全可以取代，该方法已基本淘汰。
（五）容积DR体层摄影
可得到单张薄层图像，按照电影模式连续播放，快速观察整个胸部组织结构图像。
二、检查体位
（一）胸部后前位
胸部后前位成像示意图（图1-1-1），胸部后前位像结构示意图（图1-1-2）。
1.体位
（1）面向摄影架站立，前胸靠紧探测器，两足分开，使身体站稳。
（2）正中矢状面对探测器中线，头稍后仰，将下颌置于胸片架上方，探测器上缘超过两肩3cm。
（3）双手置于髋部，两肘弯曲，尽量向前。两肩内转，尽量放平，紧贴探测器。
（4）探测器置于滤线器托盘内，摄影距离150~180cm。
（5）深吸气后屏气曝光。
2.中心线
水平方向，通过第6胸椎，垂直入探测器。
3.标准影像显示
（1）肺门阴影结构可辨。
（2）锁骨、乳房、左心影可分辨肺纹理。
（3）肺尖充分显示。
（4）肩胛骨投影肺野外。
（5）两侧胸锁关节对称。
（6）膈肌包括完全，且边缘锐利。
（7）心脏、纵隔边缘清晰锐利。
（二）胸部侧位
胸部侧位成像示意图（图1-1-3），胸部侧位像结构示意图（图1-1-4）。
1.体位
（1）侧立摄影架站立，受检胸部靠紧探测器，探测器上缘高于肩部。
（2）腋中线对探测器中线，前胸壁及后胸壁投影与探测器边缘等距。
（3）两足分开，身体站稳，双上肢上举，环抱头部，收腹，挺胸抬头。
（4）探测器置于滤线器托盘内，摄影距离150~180cm。
（5）深吸气后屏气曝光。
2.中心线
水平方向，经腋中心通过第6胸椎，垂直入探测器。
3.标准影像显示
（1）无组织遮盖处呈漆黑。
（2）第4胸椎以下椎体清晰可见，呈侧位投影。
（3）颈部至气管分叉可连续追踪气管影像。
（4）心脏、主动脉弓移行部、降主动脉边缘清晰锐利。
（5）胸骨两侧缘重叠良好
（三）胸部前弓位
胸部前弓位成像示意图（图1-1-5）。
1.体位
（1）背靠摄影架站立，正中矢状面对探测器中线，探测器上缘超出肩部7cm。
（2）两足分开，身体站稳，手背置于髋部，肘部弯曲并尽量向前。
（3）身体稍离开摄片架，上胸后仰，上背部紧贴摄影架面板，腹部向前挺出，胸部冠状面与探测器成15°~20°角。
（4）探测器置于滤线器托盘内，摄影距离150~180cm。
（5）深吸气后屏气曝光。
2.中心线
水平方向，经胸骨角与剑突连线中点，垂直入探测器。
（四）胸部右前斜位
胸部右前斜位成像示意图（图1-1-6），胸部右前斜位像结构示意图（图1-1-7）。
1.体位
（1）直立摄影架站立，胸壁右前方靠紧摄影架面板，探测器上缘高于肩部3cm，左右缘包括左前及右后胸壁。
（2）两足分开，身体站稳，右肘弯曲，右手置于髋部，左手上举环抱头部。
（3）左胸壁离开探测器，胸部冠状面与探测器成45°~55°角。
（4）探测器置于滤线器托盘内，摄影距离150~180cm。
（5）服钡剂后，平静呼吸下屏气曝光。
2.中心线
水平方向，经左侧腋后线通过第7胸椎，垂直入探测器。
3.标准影像显示
（1）呈斜位投影，心脏大血管置于胸部左侧，不与胸椎重叠，胸椎投影于胸部右后1/3处。
（2）心脏、主动脉弓清晰锐利，胸部周边肺纹理可追踪。
（3）肺尖显示清楚，食管的胸段钡剂充盈良好。
（五）胸部左前斜位
胸部左前斜位成像示意图（图1-1-8），胸部左前斜位像结构示意图（图1-1-9）。
1.体位
（1）直立摄影架站立，胸壁左前方靠紧摄影架面板，探测器上缘高于肩部3cm，右前、左后胸壁与探测器边缘等距。
（2）两足分开，身体站稳，左肘弯曲内旋，左手置于髋部，右手上举环抱头部。
（3）胸部冠状面与探测器成65°~75°角。
（4）探测器置于滤线器托盘内，摄影距离150~180cm。
（5）平静呼吸下屏气曝光。
2.中心线
水平方向，经右侧腋后线通过第7胸椎，垂直入探测器。
3.标准影像显示
（1）呈斜位投影，心脏大血管置于胸部右侧，胸椎投影于胸部左后1/3处。
（2）下腔静脉基本位于心影底部中央显示。
（3）胸主动脉全部清晰锐利，胸部周边肺纹理可追踪。
（4）肺尖显示清楚。
（六）胸部后前斜位
胸部后前斜位成像示意图（图1-1-10），胸部后前斜位像结构示意图（图1-1-11）。
1.体位
（1）仰卧于摄影台，长轴与摄影台长轴垂直，探测器上缘高于胸锁关节1cm，下缘包括剑突。
（2）双上肢内旋置于身体两侧。
（3）两肩尽量内收，使胸骨紧贴台面，头转向右侧。
2.中心线
自背部脊柱右后入左前方，经胸骨达探测器中心。中心线一般左侧倾斜20°~25°角。曝光时胸骨贴紧探测器，嘱患者均匀呼吸，曝光时间应包括1~2个呼吸周期。摄影条件宜选用低千伏、低毫安、长时间、近焦皮距。
3.标准影像显示
（1）胸骨正位全貌显示，胸骨柄、胸骨体及剑突边缘锐利、骨质、关节间隙清晰。
（2）胸锁关节、胸骨柄、胸骨体及剑突包括在照片内。
（3）胸骨与脊柱无重叠，骨纹理清晰，骨皮质边缘锐利。
（七）胸骨侧位
胸骨侧位成像示意图（图1-1-12），胸骨侧位像结构示意图（图1-1-13）。
1.体位
（1）侧立摄影架站立，探测器上缘高于胸骨切迹，下缘包括剑突。
（2）胸骨长轴对探测器中线。
（3）两足分开，身体站稳，两臂背后交叉，胸部向前挺出，两肩尽量后倾，胸骨呈侧位。
（4）探测器置于滤线器托盘内，摄影距离100cm。
2.中心线
水平方向，经胸骨中心，垂直入探测器。曝光时深吸气后屏气曝光。
3.标准影像显示
（1）胸骨柄、胸骨体及剑突边缘锐利、骨质、关节间隙清晰，胸锁关节重叠，胸前壁软组织厚度及表皮轮廓可见。
（2）胸骨柄、胸骨体及剑突包括在照片内。
（3）骨纹理清晰，骨皮质边缘锐利。
（八）膈上肋骨前后位
膈上肋骨前后位成像示意图（图1-1-14），膈上肋骨前后位像结构示意图（图1-1-15）。
1.体位
（1）站立摄影架前，背部靠紧摄影架面板，两足分开，使身体站稳。
（2）正中矢状面对探测器中线，下颌稍仰，探测器上缘超过两肩。
（3）手背置于臀部，两肘弯曲，尽量向前。
（4）探测器置于滤线器托盘内，摄影距离100cm。
（5）深吸气后屏气曝光。
2.中心线
水平方向，通过第7胸椎，垂直入探测器。
3.标准影像显示
（1）左右第1~6前肋及第1~9后肋包括在照片内，包括两侧肋膈角。
（2）第7颈椎显示，肩胛骨显示为侧位影像且不与后段肋骨重叠。
（3）骨纹理清晰，骨皮质边缘锐利。
（九）膈下肋骨前后位
膈下肋骨前后位成像示意图（图1-1-16），膈下肋骨前后位像结构示意图（图1-1-17）。
1.体位
（1）仰卧于摄影台上。
（2）正中矢状面垂直台面，对探测器中线。探测器上缘包括第5胸椎，下缘包括第3腰椎，两侧包括腹侧壁外缘。
（3）双上肢置于身体两侧，稍外展。
（4）探测器置于滤线器托盘内，摄影距离100cm。
（5）呼气后屏气曝光。
2.中心线
通过脐孔上，向头侧倾斜10°~15°角，垂直入探测器。
3.标准影像显示
（1）膈下肋骨正位、斜位包括在照片内。
（2）左右膈下肋骨对称显示，第3颈椎显示。
（3）骨纹理清晰，骨皮质边缘锐利。
三、相关疾病及诊断要求
X线影像学可一定程度反映胸部病变的病理生理学改变，目前仍是临床诊断胸部疾病的常见检查技术。常规胸部X线检查项目包括摄片、CR、DR、胸部透视以及支气管造影。对于肺水肿、肺部感染性疾病、肺不张、肺结核以及肺肿瘤等，可以显示病变的位置、范围以及与周围结构的关系，有助于初步诊断或明确诊断，尤其可对气胸以及肋骨骨折等疾病明确诊断，能为评估病变的可切除性及预后判断提供依据。对于某些纵隔疾病（如胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤和皮样囊肿、心包囊肿以及纵隔脂肪瘤等），可以初步观察纵隔形态，估计病灶大小及位置，有助于间接反映病变性质。
值得一提的是，胸部X线检查作为胸部结构的二维平面投影影像，由于组织重叠等因素干扰，部分隐蔽性病变多难以清晰显示。同时，胸部X线检查的密度分辨率低，仅能显示纵隔内积气或较大钙化，一般不用于纵隔疾病的诊断。随着医学设备的不断更新和新技术开发应用，X线成像技术已不再局限于单纯的形态成像。容积DR新技术图像质量明显高于X线平片，相对CT而言，容积DR在满足诊断的同时可进一步减少辐射剂量，目前已应用于胸部疾病，尤其对于肺内小结节、空洞及气管等病变的显示有一定的临床价值。
（一）胸部血管性疾病
X线检查在排除可疑肺动脉栓塞与及其他疾病的鉴别方面有一定价值。直接数字化X线摄影（direct digital radiography，DDR）是近年来发展起来的，早期肺栓塞患者的直接数字化X线摄影表现有一定的特征性。合理应用DDR后处理分析技术及高质量DDR胸片是影像诊断的关键。早期诊断肺栓塞应做到：①选择适当管电压，充分利用图像后处理功能，提高输出影像的信息量；②高质量DDR胸片应具备气管隆嵴显示清楚、心脏缘锐利、下位肋骨显示较好；③伴有栓子者，应根据临床实际处理图像提取有效信息。但是DDR仅能间接证实肺栓塞，尽管其空间分辨率有所提高，但尚有待于新的软件的开发和利用。其次，DDR诊断的图像质量要求很高，合理应用后处理技术是关键。
（二）胸部肿瘤性疾病
迄今，X线胸片仍是肺癌筛查的常用检查方法，但早期肺癌仅表现为密度不均的小结节影，甚至不能显示。正位胸片上约43%的肺部面积和心脏、纵隔以及横膈等组织重叠。由于肺结节的空间体积比较小，常与肋骨及胸壁重叠，导致肺结节与背景影像的对比度较差，容易漏诊和误诊。容积DR检查获得的断层图像可观察肿瘤与支气管的关系。如肿块向腔内生长，表现为支气管腔内软组织影，可部分或完全占据支气管腔，表面欠光滑；若肿块大部位于腔外，邻近支气管可有受压改变，表现为支气管腔的狭窄，局部管壁可光滑或毛糙不光整。另外可发现阻塞性改变。尽管容积DR是连续多层面显像，但其不能分辨大血管周围的脂肪间隙，以及肺门肿块和肿大淋巴结，对纵隔内结构的显示也不理想。
影响读片质量的因素很多，包括图像质量、图像传输与调取过程、阅片室环境、显示器的性能指标、图像后处理技术等。有研究显示，5M医用单色液晶显示器能更大程度地显示原图像的真实数据，提高信噪比，呈现出较多的细节，尤其对一些微小细节。IQQA-Chest系统在接入PACS后能够与PACS系统协同工作，专门用于诊断X线平片所见肺内小结节，对于筛查肺内小结节具有低成本优势，其在一定程度上可以弥补人眼视觉观察影像的局限性，可提取出部分易漏诊的可疑病变，提高肺小结节检出率。
结合计算机辅助检测肺结节系统，能够发现解剖学死角区的结节，有助于避免放射科医师在大量阅片过程中由于视觉疲劳、注意力降低而忽略的一些微小病灶，从而提高肺结节的检出率。但其对于肺血管、肋骨重叠区、第一肋骨和锁骨连接处、乳头位置以及肩胛区等区域仍存在一定的假阳性率，而放射科医师比较容易鉴别，故不会影响检测敏感度。值得一提的是，计算机辅助检测肺结节的系统存在高假阳性率和假阴性率，尚不能作为一站式检查，其所检测可疑病变须由放射科医师进一步分析。基于深度学习的人工智能有望带来革命性变化。
（三）胸部炎性疾病
常规DR检查是胸部炎性疾病临床常用的检查方法，多用于体检、筛查及病变的定期复查。容积DR技术是传统断层摄影的延伸和发展，通过一次连续曝光即可获得胸部三维结构的部分容积信息，通过后处理重建出胸部某一层面的组织结构图像，较常规DR可发现更多的微小病灶，亦可通过多个层面的连续观察，得到关于病变形态及密度的更多的信息，从而做出更准确的诊断。如多层面连续观察病灶形态呈斑片状、楔形、条状等，多提示炎症可能；如病灶内出现空气支气管征、气液平面，同样提示炎性病变。对于肺结核，容积DR可较清晰地显示重叠于肋骨、心脏或椎体的小病灶，常规DR检查时发现干酪样病变内的小空洞，从而提示诊断。值得一提的是，容积DR检查对病灶内的钙化显示能力欠佳。对于肺结核的诊断首选常规DR检查，若出现不典型的病例，可结合容积DR检查进一步观察病灶内部结构及胸部其他改变做出诊断。
（四）胸部外伤性疾病
诊断肋骨骨折最常用的影像诊断方法为常规DR检查。但常规DR检查是二维成像，骨折部位的组织较厚，各组织结构影像重叠，相互干扰；如部分骨质形态不规则，或是不全性骨折、无明显移位的骨折显示不佳；有时患者伤势较重，无法摆出正确的体位，不能获得标准的体位影像。双能量成像显示肋骨结构，更容易发现骨折部位和形态。容积DR一次检查可获得靶区域解剖结构的多角度投影数据，通过像素位移、叠加等特定的重建算法，可消除邻近解剖结构重叠的影响，明显提高肋骨骨折的显示能力，降低漏诊率。