第二章 外科营养支持
人体在正常生命活动过程中需要不断摄取各种营养物质，通过转化和利用以维持机体的新陈代谢。临床营养支持所需的营养底物包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素，这些营养物质进入人体后，参与体内一系列代谢过程，通过氧化过程产生能量，成为机体生命活动必不可少的能源，通过合成代谢使人体结构得以生长、发育、修复及再生。这些营养物质在体内氧化过程中产生能量，成为机体生命活动必不可少的能源，所产生的代谢废物则排出体外。
临床上住院患者普遍存在蛋白质-能量缺乏性营养不良，主要是由于摄入量减少、疾病影响、手术创伤应激和术后禁食等原因所致。外科领域的不少患者由于疾病或手术创伤，机体会发生明显的代谢改变，此时如果得不到及时、足够的营养补充，易导致营养不良，影响组织、器官的结构和功能以及机体的康复过程，严重者将会导致多器官功能衰竭，从而影响患者的预后。
临床营养支持治疗是20世纪临床医学领域重大进步之一，经过几十年的临床实践和研究，临床营养治疗从理论、技术到营养制剂都得到了很大发展，取得了显著成就。目前，营养支持已广泛应用于临床实践中，是肠功能衰竭患者必不可少的治疗措施之一，挽救了大量危重患者的生命，其疗效也得到广泛的肯定。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。
第一节 外科患者的代谢改变
新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，也是营养学最基本的问题。正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。为了制订合理有效的营养支持计划，了解饥饿、感染和创伤等应激状态下机体的代谢改变是十分必要的。
一、正常情况下的物质代谢
人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。机体需每日不断地从所摄入食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。
（一）碳水化合物代谢
碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55%～65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。碳水化合物在体内的代谢过程主要体现为葡萄糖的代谢，正常情况下，机体血糖维持在4.5～5.5mmol/L水平，这是进入和移出血液中的葡萄糖平衡的结果。血糖来源于食物中糖的消化和吸收、肝糖原分解或肝内糖异生作用。血糖的去路则为周围组织及肝脏的摄取利用、糖原合成、转化为非糖物质或其他含糖物质。血糖水平保持恒定是糖、脂肪、氨基酸代谢协调的结果，也是肝脏、肌肉、脂肪组织等器官组织代谢协调的结果。
（二）蛋白质代谢
蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。饮食中的蛋白质是人体蛋白质的主要来源，食物中的蛋白质经蛋白酶及肽酶的作用下水解成为寡肽及氨基酸而被吸收。正常情况下，机体内的各种蛋白质始终处于动态更新之中，蛋白质的更新包括蛋白质的分解和合成代谢，其合成和降解的相互协调对维持机体组织、细胞功能、调节生长及控制体内各种酶的生物活性起着十分重要的作用。
（三）脂肪代谢
脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。膳食中的脂类是人体脂肪的主要来源，脂类不溶于水，在消化道中经胆汁酸盐、胰脂酶、磷脂酶A2、胆固醇酯酶等的作用下，消化形成甘油一酯、脂肪酸、胆固醇、溶血磷脂等，乳化成更小的微团后被消化酶消化。短链和中链脂肪酸构成的甘油三酯，经胆汁酸盐乳化后即可被吸收。在肠黏膜细胞内脂肪酶的作用下，水解成脂肪酸及甘油，通过门静脉进入血液循环。长链脂肪酸构成的甘油三酯与磷脂、胆固醇及载脂蛋白结合形成乳糜微粒，经淋巴进入血液循环。甘油三酯是机体储存能量的形式。
二、能量代谢
糖、脂肪、蛋白质三种营养物质，经消化转变成为可吸收的小分子营养物质而被吸收入血。在细胞中，这些营养物质经过同化作用（合成代谢），构筑机体的组成成分或更新衰老的组织；同时经过异化作用（分解代谢）分解为代谢产物。合成代谢和分解代谢是物质代谢过程中互相联系、不可分割的两个方面。生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。
在分解代谢过程中，营养物质蕴藏的化学能便释放出来。这些化学能经过转化，便成了机体各种生命活动的能源，所以说分解是代谢的放能反应。而在合成代谢过程中，需要供给能量，因此是吸能反应。可见，在物质代谢过程中，物质的变化与能量的代谢是紧密联系着的。机体所需的能量来源于食物中的糖、脂肪和蛋白质。这些能源物质分子结构中的碳氢键蕴藏着化学能，在氧化过程中碳氢键断裂，生成CO2和H2O，同时释放出蕴藏的能量。这些能量的50%以上迅速转化为热能，用于维持体温，并向体外散发。其余不足50%则以高能磷酸键的形式贮存于体内，供机体利用。
机体能量需要量取决于机体的生理状态，能量平衡是维持人体正常生理功能的基本前提，即机体摄入的能量与消耗的能量之间的平衡。如果摄入食物的能量少于消耗的能量，则人体处于能量的负平衡状态，机体即动用储存的能源物质，造成自身组织的消耗，体重减轻。此时，机体丢失的不仅是脂肪组织，还有蛋白质，这可导致器官和肌肉功能的丧失，当机体丢失30%～40%的蛋白质时，会出现器官功能严重衰竭状态，就有生命危险。反之，若机体摄入的能量多于消耗的能量，多余的能量则转变为脂肪等机体组织，导致肥胖，因而体重增加，称为能量的正平衡，同样不利于人体。因此，准确地了解和测定临床上不同状态下患者的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。
（一）机体能量消耗组成、测定及计算
机体每日的能量消耗包括基础能量消耗（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用、活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%～70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。由于测定基础代谢率的要求十分严格，因此，临床实践中通常测定机体静息能量消耗而非基础能量消耗。
临床上最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法，其原理是通过测量机体气体交换而测定物质氧化率和能量消耗。机体在消耗一定量的蛋白质、脂肪及碳水化合物时，会产生一定量的热量，同时相应地消耗一定量的氧和产生一定量的二氧化碳。因此，测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。
Weir公式是间接测热法计算机体24小时静息能量消耗的常用公式：
REE（kcal/d）=[3.9（VO2+1.1（VCO2）]×1440
式中VO2为氧耗量（L/min）；VCO2为二氧化碳产生量（L/min），可通过非侵入性的间接测热法进行测定。通过测定VO2及VCO2还可计算出呼吸商（RQ）：RQ=VCO2/VO2，根据呼吸商值可了解各种营养物质氧化代谢情况。
由于设备或条件的限制，临床实践中并非所有单位或部门均能实际测量患者的静息能量消耗以指导临床营养的实施，因此需要一些简便、有效的能量消耗计算公式供临床使用。Harris-Benedict公式是计算机体基础能量消耗的经典公式：
BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A……男
BEE（kcal/d）=655+9.6W+1.85H-4.7A……女
（W：体重-kg；H：身高-cm；A：年龄-年）
Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，临床上各种疾病状态下的患者的实际静息能量消耗值与Harris-Benedict公式估算值之间存在一定的差异。
（二）机体能量需要量的确定
临床营养支持时，机体的能量摄入量则取决于营养支持的目标。营养支持的目的是在疾病过程中提供能量以维持和改善机体功能，避免或尽可能减少机体自身组织的消耗，并使严重衰竭的患者恢复正常身体组成和功能。此外，为维持儿童的生长，应摄入更多的能量。对于危重患者，能量摄入量应该尽可能达到使能量负平衡和机体瘦组织群的丢失减至最小。此外，还应尽可能纠正已经存在的营养不良状态。这就意味着营养支持给予的能量应满足机体的基础能量消耗、临床情况和营养目标，能量供给不足或过度喂养都会导致代谢并发症。
采用间接测热法测定机体静息能量消耗值是判断患者能量需要量的理想方法，目前已广泛应用于临床实践中，成为指导临床营养支持十分有效的方法。临床上在实施营养支持时，首先要了解所实施对象的具体能量消耗或能量需要量。其次，在知道了各种不同状态下患者的能量消耗值后，还要确定到底给多少能量才能满足机体的需要。但是，间接测热法是根据氧耗量、二氧化碳产生量来计算机体能量消耗，此过程仅评估各种燃料的消耗而非储存。当患者进食、接受肠外或肠内营养支持时，应用间接测热法来决定营养物质的利用情况就变得十分复杂，因为此时还存在营养素的净储存问题。另一方面，在许多情况下，机体能量消耗值并不等于实际能量需要量。不同患者的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同，有些患者的能量利用率较高，较少的能量摄入就可达到与其他患者相同的代谢率。因此，临床上各种不同状态下的患者实际能量需要量的确定是一个十分复杂的问题。目前，对于机体能量需要量的共识是：①能量平衡即能量供给量=能量消耗值是理想的状态；②间接测热法是最理想的确定患者能量需要量的方法；③对于无法实际测定静息能量消耗的非肥胖（BMI<30）患者，推荐的能量摄入量为20～25kcal/（kg·d）；肥胖（BMI≥30）患者，推荐的能量摄入量应为正常目标量的70%～80%。
三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变
外科患者由于疾病或手术治疗等原因，常常处于饥饿或感染、创伤等应激状况，此时机体会发生一系列代谢变化，以维持机体疾病状态下组织、器官功能以及生存所需。
（一）饥饿时机体代谢改变
外源性能量底物和必需营养物质缺乏是整个饥饿反应的基础。一切生物体都需消耗能量以维持生命，在无外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利用自身的组织供能。因此，饥饿时代谢活动的范围和途径随之发生变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止，而另一些代谢途径被激活或占重要地位。在长期饥饿时，甚至可出现一些新的代谢途径。饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存机体瘦组织群，以维持机体生存。
饥饿时机体生存有赖于利用自身储存的脂肪、糖原及细胞内的功能蛋白，正常代谢途径可能部分或全部停止，一些途径则被激活或出现新代谢途径。饥饿早期，机体首先利用肝脏及肌肉的糖原储备消耗以供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用。此时，机体能量消耗下降，肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降。随后，脂肪动员增加，成为主要能源物质，以减少蛋白质消耗。血浆葡萄糖及胰岛素浓度下降，血酮体及脂肪酸浓度增高，组织对脂肪酸利用增加。饥饿第三天，体内酮体形成及糖异生作用达到高峰，大脑及其他组织越来越多地利用酮体作为能源，减少对葡萄糖利用，较少依赖糖异生作用，从而减少了骨骼肌蛋白分解程度。随着饥饿的持续，所有生命重要器官都参与适应饥饿的代谢改变，平衡有限的葡萄糖产生和增加游离脂肪酸及酮体的氧化，其目的是尽可能地保存机体的蛋白质，使生命得以延续。
在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，内环境的不断改变，可引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊乱、免疫功能降低、消化能力下降等，而这一切变化的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度的应激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。
（二）创伤应激状态下机体代谢变化
外科感染、手术创伤等应激情况下，机体发生一系列代谢改变，其特征为静息能量消耗增高、高血糖及蛋白质分解增强。应激状态时碳水化合物代谢改变主要表现为：一方面是内源性葡萄糖异生作用明显增加，另一方面是组织、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖。创伤后蛋白质代谢变化是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与创伤应激程度、创伤前营养状况、患者年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。脂肪是应激患者的重要能源，创伤应激时机体脂肪组织的脂肪分解增强，其分解产物作为糖异生作用的前体物质，从而减少蛋白质分解，保存机体蛋白质，对创伤应激患者有利。此外，感染、创伤等应激状况还可造成水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，降低单核-吞噬细胞的吞噬能力，增加感染性并发症的发生率以及延迟伤口愈合等，给疾病的诊治带来不少困难。
第二节 营养状态评价及营养风险筛查
营养状态评价及营养风险筛查是临床营养治疗的重要组成部分，通过合适的营养评价方法和营养风险筛查工具，了解或评判患者的营养状况，预测是否存在或潜在的与营养因素相关的可能会导致患者出现不利临床结局的风险，从而可以根据具体情况制订是否需要给予患者恰当的营养干预，最终改善患者的临床结局。
一、营养状态评价
营养评价是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致的危险性，并监测营养支持的疗效。营养状况评价是临床营养支持基本问题，理想的营养评价方法或营养风险筛查应当能够准确判定机体营养状况，预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。营养评价是一个严谨的过程，包括获取饮食史、病史、目前临床状况、人体测量数据、实验室数据、物理评估、机体生理功能及活动能力，以评定机体的营养状况，为制订营养干预提供依据。
（一）临床检查
临床检查是通过病史采集和体格检查来发现是否存在营养不良。病史采集包括膳食调查、病史、精神史、用药史及生理功能史等。膳食调查可记录一段时期内每日、每餐摄入食物和饮料的量，以了解有无厌食、进食量改变情况。正确采集病史、细心观察有助于发现已存在的营养不良的各种临床表现。体重下降是最重要的临床表现，疾病会通过某些机制引起体重下降，导致营养不良。
通过细致的体格检查可以及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需脂肪酸及维生素等缺乏的体征并判定其程度。
（二）人体测量
人体测量是应用最广泛的营养评价方法，通过无创性检查了解机体的脂肪、肌肉储备，用于判断营养不良及程度，监测营养治疗效果，提示预后。常用的人体测量指标包括体重、身高、皮褶厚度、肌围等。
1. 体重
体重是营养评价中最简单、直接而又可靠的方法。体重是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。通常采用实际体重占理想体重的百分比来表示。计算公式是：实际体重占理想体重百分比（%）=（实际体重/理想体重）×100%。结果判定：80%～90%=轻度营养不良；70%～79%=中度营养不良；0～69%=重度营养不良；110%～120%=超重；>120%=肥胖。
理想体重的计算方法：男性理想体重（kg）=身高（cm）-105；女性理想体重（kg）=身高（cm）-100。
由于体重的个体差异较大，临床上往往用体重改变作为营养状况评价的指标似更合理。计算公式是：体重改变（%）=[通常体重（kg）-实测体重（kg）]/通常体重（kg）×100%。将体重改变的程度和时间结合起来分析，能更好地评价患者的营养状况，一般来说，3个月体重丢失>5%，或6个月体重丢失>10%，即存在营养不良。
2. 体重指数（BMI）
BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标，计算公式如下：BMI=体重（kg）/身高2（m2）。正常值为19～25（19～34岁），21～27（>35岁）；>27.5为肥胖，其中17.0～18.5为轻度营养不良；16～17为中度营养不良；<16为重度营养不良；27.5～30为轻度肥胖，30～40为中度肥胖，>40为重度肥胖；
3. 皮褶厚度与臂围
通过三头肌皮褶厚度、上臂中点周径及上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉总量，并间接反映热能的变化。
4. 握力测试
握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分有效的指标，而肌肉力度与机体营养状况和手术后恢复程度相关。因此，握力是机体营养状况评价中一个良好的客观测量指标，可以在整个病程过程中重复测定、随访其变化情况。正常男性握力≥35kg，女性握力≥23kg。
（三）生化及实验室检查
生化及实验室检查可以测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状况和免疫功能。内容包括：营养成分的血液浓度测定；营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定；与营养素吸收和代谢有关的各种酶活性的测定；头发、指甲中营养素含量的测定等。
1.血浆蛋白
血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术的风险程度，因而是临床上常用的营养评价指标之一。常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等。白蛋白的半衰期为18天，营养支持对其浓度的影响需较长时间才能表现出来。血清前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白半衰期短、血清含量少且全身代谢池小，是反映营养状况更好、更敏感、更有效的指标。
2.氮平衡与净氮利用率
氮平衡是评价机体蛋白质营养状况可靠和常用的指标。氮平衡=摄入氮-排出氮。若氮的摄入量大于排出量，为正氮平衡；若氮的摄入量小于排出量，为负氮平衡；若氮的摄入量与排出量相等，则维持氮的平衡状态。机体处于正氮平衡时，合成代谢大于分解代谢，意味着蛋白净合成。而负氮平衡时，分解代谢大于合成代谢。
3.免疫功能总淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法，测定简便、快速，适用于各年龄段，其正常值为（2.5～3.0）×109/L。（1.8～1.5）×109/L为轻度营养不良，（1.5～0.9）×109/L为中度营养不良，<0.9×109/L为重度营养不良。
（四）人体组成测定
人体组成测定是近年来常用的营养评价方法，人体组成的测定方法有很多，临床上常用的有生物电阻抗分析法、双能X线吸收法、核素稀释法和中子活化法。
（五）综合性营养评价指标
目前尚没有一项指标能够准确、全面评价营养状况，综合性营养评价指标是结合多项营养评价指标来评价患者的营养状况，以提高敏感性和特异性。常用的综合营养评价指标有以下几种：
1. 主观全面评定（SGA）
由病史和临床检查为基础，省略实验室检查，其内容主要包括病史和体检7个项目的评分。A级为营养良好，B级为轻到中度营养不良，C级为重度营养不良。
2. 微型营养评定（MNA）
这是一种评价老年人营养状况的简单快速的方法，其内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷以及主观评定等18项内容，上述评分相加即为MNA总分。分级标准如下：①若MNA≥24，表示营养状况良好；②若17≤MNA<24，表示存在发生营养不良的危险；③若MNA<17，表示有确定的营养不良。
3. 营养不良通用筛查工具（MUST）
该方法主要包括3方面内容：①机体体质指数测定（0～2分）；②体重变化情况（0～2分）；③急性疾病影响情况（如果已经存在或将会无法进食>5天者加2分）；总分为0～6分。总评分=上述三个部分评分之和，0分=低风险；1分=中等风险；2分=高风险。
尽管目前临床上有多种营养评价方法，但各种营养评价方法均有其一定局限性，采用不同评价方法其营养不良的检出率和营养不良程度往往存在差异，因此，我们提倡临床上实施营养评价时应采用综合性营养评价指标，以提高敏感性和特异性。
二、营养风险及营养风险筛查工具
营养风险是指“现存或者潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”，所谓的临床结局包括生存率、病死率、感染性并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效果比及生活质量等。值得注意的是，所谓的“营养风险”并不是指“发生营养不良的风险”。由此可见，营养风险是一个与临床结局相关联的概念，其重要特征是营养风险与临床结局密切相关。
2002年欧洲肠内肠外营养学会以Kondrup为首的专家组在128个随机对照研究的基础上，提出营养风险概念，即现存或潜在营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的机会，并倡导采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening，NRS-2002）作为住院患者营养风险筛查首选工具。
NRS-2002主要包括3方面内容：①营养状况受损评分（0～3分）；②疾病的严重程度评分（0～3分）；③年龄评分（年龄=70岁者加1分）；总分为0～7分。NRS-2002评分系统基于128个随机临床研究，来评估患者是否存在营养风险，是否需要营养支持。同时将评分≥3，作为评定存在营养风险的指标，<3分表示不存在营养风险。
第三节 营养不良和营养过剩
营养不良是指能量、蛋白质和（或）其他营养素缺乏或过剩（或失衡）的营养状况，可对人体的形态（体型、体格大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可以观察到的不良反应。因此，营养不良是个广义的定义，不仅包括蛋白质-能量的营养不良（营养不足或营养过剩），也包括其他营养素（如维生素或微量元素）的失衡。
一、营养不足或营养缺乏症
营养不足是住院患者最常见的营养不良形式，也是传统定义中的营养不良，是指由于能量、蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍，导致特异性的营养物质缺乏或失衡；或者是由于疾病、创伤、感染等应激反应，导致营养物质消耗增加，从而产生营养不足或营养素缺乏。营养不良对机体器官、组织生理功能和结构的影响相当大，容易发生疾病或对临床结局造成不良影响。
营养不足的病因可分为原发性营养不良和继发性营养不良。前者主要是由于营养物质缺乏或摄入不足引起；后者主要是营养物质吸收、利用障碍，营养物质消耗或需求增加等所致。食物摄入不足是最常见的营养不良原因，临床上，许多疾病造成无法正常进食或进食不足，也可造成营养物质的摄入不足。胃肠道、胰腺及胆道等疾病可引起消化液、消化酶的分泌不足或缺乏，会严重影响食物中的营养素的消化和吸收。如小肠大部分切除的短肠综合征患者，可存在多种营养素吸收障碍。肝脏疾病如肝硬化时维生素A、维生素B6、维生素B12、叶酸的储存和利用明显减少，可出现多种维生素缺乏，影响机体凝血功能。创伤、手术及大面积烧伤时，机体代谢率显著增加，组织分解代谢加剧，大量氮从尿中或创面丢失。消化道瘘、肾脏疾病、消化道出血等，蛋白质丢失大，容易发生营养素缺乏症。恶性肿瘤、糖尿病、结核病等消耗性疾病可导致机体自身组织消耗，产生营养不良。放、化疗均可造成机体营养物质消耗或蛋白质合成障碍。
（一）营养不良的类型及临床表现
临床上传统的营养不足性营养不良可分为以下三种类型。
1. 干瘦型和单纯饥饿型营养不良（marasmus）
主要是热量摄入不足所致，常见于长期饥饿或慢性疾病的患者，临床主要特征是消瘦，严重的脂肪和肌肉消耗，体重明显低于正常。营养评定可见皮褶厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白显著降低。
2. 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型（Kwashiorkor）
营养不良常见于长期蛋白质摄入不足或应激状态下，临床主要特征是全身水肿，血浆白蛋白、淋巴计数明显下降，患者脂肪储备和肌肉块可在正常范围，毛发易拔脱，水肿及伤口延迟愈合。
3. 混合型或蛋白质能量缺乏性营养不良（PEM）
临床上最常见的营养不良，是由于蛋白质和热量的摄入均不足所致。常见于晚期肿瘤和消化道瘘等患者。这类患者原本能量储备就少，在应激状态下，机体蛋白急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，死亡率高。
（二）营养不良对生理功能的影响
营养不良可影响机体各个器官和系统的结构与功能，对患者的临床结局造成不良影响，尤其是伴有代谢应激的患者，这些患者如果没有恰当的营养治疗，机体就会用自身的蛋白质储备来满足能量需求，这样就会延缓伤口愈合，损伤免疫功能，增加并发症发病率、死亡率、住院时间和治疗费用。
营养不良导致机体瘦组织群消耗增加，尤其是骨骼肌的丢失，肌肉力量及持久力下降，肌肉组织学改变，膈肌、肋间肌等呼吸肌的重量下降，从而影响机体的呼吸功能，最大通气量及FEV1值均明显降低，营养不良的危重患者摆脱机械通气的时间延长。营养不良时机体的体脂含量明显下降，从而影响机体代谢及生理功能。营养不良时肠道黏膜细胞能量匮乏，肠黏膜萎缩，黏膜的厚度、肠黏膜绒毛及微绒毛高度降低，肠道消化、吸收功能及肠道免疫功能降低，肠道屏障功能下降，肠道细菌易位增加，肠源性感染的机会增加。长期或严重营养不良会损伤心肌细胞，导致心搏出量下降、心率减慢和低血压。严重衰竭患者可以引发外周循环衰竭，对活动反应缺乏。
营养不良会明显影响机体免疫防御系统功能，特别是损害机体细胞免疫功能，对感染的易感性增加，对创伤和疾病的防御能力下降，感染性并发症增加，创伤愈合延迟，生活质量下降。
二、营养过剩和肥胖
营养过剩是指营养素摄入量超过需要量而在体内蓄积，导致肥胖或其他不良后果。肥胖是机体能量摄入超过能量消耗导致体内脂肪积聚过多及分布异常所致的一种常见的代谢性疾病。肥胖人群的特征是体内脂肪细胞体积和数量的增加，导致体重增加和机体总的体脂含量以及占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪。
（一）肥胖的诊断
对于肥胖人群，传统的营养评价方法价值有限，临床上需要采用其他合适的营养评价方法来判断肥胖的程度和类型。目前公认的适合肥胖患者营养评价的方法主要有标准体重法、机体体质指数和腰围测定。
1. 机体体质指数
BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标，可以对不同性别、年龄人群进行比较。WHO、NIH及ASPEN等制订的肥胖诊断标准为：BMI=25.0～29.9属超重；BMI≥30.0为肥胖。同时进一步将肥胖分为：BMI=30.0～34.9为轻度肥胖；BMI=35.0～39.9为中度肥胖；BMI≥40.0为重度肥胖。我国的诊断标准则为：BMI=18.5～23.9属正常体重；BMI=24.0～27.9属超重；BMI≥28.0为肥胖。但是，单独采用BMI评判肥胖及其程度不能反映年龄、性别、种族、疾病等差异造成的体脂含量及分布的不同。
2. 标准体重
体重是临床上最常用的体格检查指标，也是营养评价中最简单、直接而又可靠的方法。由于体重的个体差异较大，因而临床上通常采用实际体重占标准体重的百分比来表示。按照标准体重：实际体重超过标准体重的20%属超重；实际体重超过标准体重的20%～30%属轻度肥胖；实际体重超过标准体重的30%～50%属中度肥胖；实际体重超过标准体重的50%属重度肥胖。但是，体重是机体脂肪组织、肌肉等软组织、水和矿物质的总和，体重的改变很难确定是脂肪组织增高所致。
3. 腰围计算
腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程度最简单和实用的指标，腰围对肥胖评判的价值在某种程度上要超过BMI，这是因为脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度与肥胖相关性疾病有着高度的相关性，腰围的大小是独立危险因子，腹部脂肪堆积可导致心血管疾病的风险增高。WHO制订的诊断标准：男性>94cm；女性>80cm为肥胖。NIH及ASPEN的标准则为：男性>102cm；女性>88cm为肥胖。我国的诊断标准则为：男性>85cm；女性>80cm为肥胖。我国人群的肥胖主要表现为腹型肥胖（也称向心性肥胖），而西方人则是整个身体的肥胖。
（二）营养过剩及肥胖对机体的影响
营养过剩会导致机体代谢、内分泌及各器官功能改变，引发脂代谢和糖代谢紊乱，出现高甘油三酯血症、高胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症，糖耐量的异常甚至出现临床糖尿病。肥胖症患者并发冠心病、高血压的几率明显高于非肥胖者。肥胖患者肺活量降低且肺的顺应性下降，可导致多种肺功能异常，常有阻塞性睡眠呼吸困难，重度肥胖者可引起睡眠窒息。
（三）肥胖的治疗
肥胖症目前已成为全球流行疾病，其发病率日益增加，严重威胁着人类的健康及生活质量。因此，如何控制肥胖症的发生率以及肥胖症的防治已成为许多国家医疗机构重点关注的课题。目前，国际相关组织和学会推荐的常用的肥胖治疗方法主要有医学营养治疗、运动治疗、行为治疗、药物治疗以及手术治疗。一般来说，前面三种治疗手段的目的是为了达到能量负平衡，是肥胖症任何治疗方法的基础，其中医学营养治疗是最基本的方法，对轻、中度肥胖患者，合理的医学营养治疗可取得一定的疗效，而对于重度肥胖患者，则常需要采用药物及手术治疗。
第四节 肠外营养
肠外营养（PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养支持的方式。肠外营养是肠功能衰竭患者必不可少的治疗措施，挽救了大量危重患者的生命，疗效确切。凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的患者均为肠外营养支持的适应证。此外，临床上许多患者虽然能够接受肠内营养，但由于疾病等原因，通过肠内营养无法满足机体对能量及蛋白质的目标需要量，需要补充或联合应用肠外营养。肠外营养有以下优点：①可调节补液配方，纠正体液丢失、电解质紊乱；②避免了可能出现的胃肠内营养的并发症；③是胃肠道功能缺失患者可靠的提供营养的途径；④起效快，能在较短时间纠正营养不良状况，且能较好达到机体所需的能量、蛋白量及比例；⑤相对方便，患者容易接受。
一、肠外营养制剂
肠外营养时供给的营养素应该尽可能完整，即应该尽可能给予足量的所有必需的营养物质。肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。
（一）碳水化合物制剂
葡萄糖是临床上肠外营养中最主要的碳水化合物，其来源丰富，价廉，无配伍禁忌，符合人体生理要求，能被所有器官利用，省氮效应肯定，是临床上应用最多的能源物质。机体大部分细胞都能利用葡萄糖，某些器官、组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞、快速增殖的细胞等）只能以其作为能源物质。肠外营养时葡萄糖的供给量一般为3～3.5g/（kg·d），供能约占总能量的50%。严重应激状态下患者，葡萄糖供给量降至2～3g/（kg·d），以避免摄入过量所致的代谢副作用。
（二）氨基酸制剂
氨基酸是肠外营养的氮源物质，是机体合成蛋白质所需的底物。由于各种蛋白质由特定的氨基酸组成，因此输入的氨基酸液中各种氨基酸的配比应该合理，才能提高氨基酸的利用率，有利于蛋白质的合成。肠外营养理想的氨基酸制剂是含氨基酸种类较齐全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸。肠外营养时推荐的氨基酸摄入量为1.2～1.5g/（kg·d），严重分解代谢状态下需要量可增至2.0～2.5g/（kg·d）。在输注氨基酸时应同时提供足量非蛋白能量，以保证氨基酸能被机体有效地利用。
（三）脂肪乳剂制剂
脂肪乳剂是肠外营养中较理想的能源物质，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳剂具有能量密度高、等渗、不从尿排泄、富含必需脂肪酸、对静脉壁无刺激、可经外周静脉输入等优点。一般情况下肠外营养中脂肪乳剂应占30%～40%总能量，剂量为0.7～1.3g甘油三酯/（kg·d）。严重应激状态下，脂肪乳剂摄入量可占50%非蛋白能量，其摄入量可增至1.5g甘油三酯/（kg·d）。脂肪乳剂的输注速度为1.2～1.7mg/（kg·min）。存在高脂血症（血甘油三酯>4.6mmol/L）患者，脂肪乳剂摄入量应减少或停用。
目前，临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂、中/长链脂肪乳剂、含橄榄油的脂肪乳剂以及含鱼油的脂肪乳剂，不同脂肪乳剂各有其特点。
（四）电解质制剂
电解质对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性均有重要作用。
（五）维生素及微量元素制剂
维生素及微量元素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素。肠外营养时需要添加水溶性和脂溶性维生素以及微量元素制剂，以避免出现维生素及微量元素缺乏症。
二、肠外营养液的配制
为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，减少污染等并发症的机会，肠外营养时应将各种营养制剂混合配制后输注，称为全合一（all-in-one，AIO）营养液系统。肠外营养液配制所需的环境、无菌操作技术、配制流程、配制顺序均有严格的要求。目前，我国许多医院均建立了静脉药物配制中心，充分保证了肠外营养液配制的安全性。为确保混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在肠外营养液中添加其他药物。
近年来随着新技术、新材质塑料不断问世，出现了标准化、工业化生产的肠外营养袋。这种营养袋中有分隔腔，分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，隔膜将各成分分开以防相互发生反应。临用前用手加压即可撕开隔膜，使各成分立即混合。标准化多腔肠外营养液节省了配制所需的设备，简化了步骤，常温下可保存较长时间，有很好的临床应用前景。
三、肠外营养途径选择
肠外营养的输注途径主要有中心静脉和周围静脉途径。中心静脉途径适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的患者。临床上常用的中心静脉途径有：①颈内静脉途径；②锁骨下静脉途径；③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径。周围静脉途径是指浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉。周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，适用于预期只需短期（<2周）肠外营养支持的患者。
四、肠外营养液的输注
肠外营养的输注有持续输注法和循环输注法两种。持续输注是指一天营养液在24小时内持续均匀输入体内。由于各种营养素同时按比例输入，对机体氮源、能量及其他营养物质的供给处于持续状态，胰岛素分泌较稳定，血糖值也较平稳，对机体的代谢及内环境的影响较少。一般在肠外营养早期尤其是在探索最佳营养素量阶段都采用持续输入法，患者易适应。
循环输注法是持续输注营养液稳定的基础上缩短输注时间，使患者有一段不输液时间，此法适合于病情稳定、需长期肠外营养、而且肠外营养素量无变化的患者。实施循环输注应当有一个过渡期，逐渐进行，要监测机体对葡萄糖和液体量的耐受情况，避免血糖变化。
五、肠外营养的并发症及防治
肠外营养的并发症主要有静脉导管相关并发症，代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。
（一）静脉导管相关并发症
分为非感染性并发症及感染性并发症两大类，前者大多数发生在中心静脉导管放置过程中发生气胸、空气栓塞、血管、神经损伤等。也有少数是长期应用、导管护理不当或拔管操作所致，如导管脱出、导管折断、导管堵塞等。感染性并发症主要指中心静脉导管相关感染。周围静脉则可发生血栓性静脉炎。
（二）代谢性并发症
肠外营养时提供的营养物质直接进入循环中，营养底物过量容易引起或加重机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症，如高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。
（三）脏器功能损害
长期肠外营养可引起肝脏损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，其原因与长期禁食时肠内缺乏食物刺激、肠道激素的分泌受抑制、过高的能量供给或不恰当的营养物质摄入等有关。此外，长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛萎缩，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位而引发肠源性感染。
（四）代谢性骨病
部分长期肠外营养患者出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛，甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病。
第五节 肠内营养
肠内营养（EN）是指通过胃肠道途径提供营养的方式，它具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少等优点，因而是临床营养支持首选的方法。临床上，肠内营养的可行性取决于患者的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂。只要具备上述两个条件，在患者因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养。近年来，随着对胃肠道功能认识的加深，肠黏膜屏障功能损害所致的危害越来越引起广大临床医生的关注，肠内营养的作用也日益受到重视。
一、肠内营养制剂
肠内营养制剂根据其组成可分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型肠内营养制剂四类。
1.非要素型制剂
也称整蛋白型制剂，该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。适于胃肠道功能较好的患者，是应用最广泛的肠内营养制剂。
2.要素型制剂
该制剂是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。具有成分明确、营养全面、不需要消化即可直接或接近直接吸收、含残渣少、不含乳糖等特点，但其口感较差，适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损的患者，如短肠综合征、胰腺炎等患者。
3.组件型制剂
该制剂是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，是对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，以适合患者的特殊需要。主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件等。
4.疾病专用型制剂
此类制剂是根据不同疾病特征设计的针对特殊患者的专用制剂，主要有：糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂。
肠内营养制剂有粉剂及溶液两种，临床上应根据制剂的特点、患者的病情进行选择，以达到最佳的营养效果。
二、肠内营养途径选择
肠内营养的输入途径有口服、鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管、胃造口、空肠造口等，具体投给途径的选择取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。
1.鼻胃/十二指肠、鼻空肠置管
置管通过鼻胃或鼻肠置管进行肠内营养简单易行，是临床上使用最多的方法。鼻胃管喂养的优点在于胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方，缺点是有反流与吸入气管的风险。鼻胃或鼻肠置管喂养适合于需短时间（<2周）营养支持的患者，长期置管可出现咽部红肿、不适，呼吸系统并发症增加。
2.胃及空肠造口
胃或空肠造口常用于需要较长时间进行肠内喂养患者，具体可采用手术造口或经皮内镜辅助胃/空肠造口，后者具有不需剖腹与麻醉，操作简便、创伤小等优点。
三、肠内营养的输注
肠内营养的输注方式有一次性投给，间隙性重力滴注和连续性经泵输注三种。
1.一次性投给
将配好的营养液或商品型肠内营养液借注射器缓慢注入喂养管内，每次200ml左右，每日6～8次。该方法常用于需长期家庭肠内营养的胃造瘘患者，因为胃容量大，对容量及渗透压的耐受性较好。
2.间隙性重力滴注
将配制好的营养液经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次250～400ml左右，每日4～6次。此法优点是患者有较多自由活动时间，类似正常饮食。
3.连续性经泵输注
应用输液泵12～24小时均匀持续输注，是临床上推荐的肠内营养输注方式，胃肠道不良反应较较少，营养效果好。
肠内营养液输注时应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。一般第1天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释一倍。如患者能耐受，第2天可增加至1/2总需要量，第3、4天增加至全量，使胃肠道有逐步适应、耐受肠内营养液过程。开始输注时速度一般为25～50ml/h，以后每12～24小时增加25ml/h，最大速率为125～150ml/h。输入体内的营养液的温度应保持在37℃左右，过凉易引起胃肠道并发症。
四、肠内营养并发症及防治
常见的肠内营养并发症主要有机械方面、胃肠道方面、代谢方面及感染方面的并发症。
1.机械性并发症
主要有鼻、咽及食管损伤，喂养管堵塞，喂养管拔出困难，造口并发症等。
2.胃肠道并发症
恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等症状是临床上常见的消化道并发症，这些症状大多数能够通过合理的操作来预防和及时纠正、处理。
3.代谢性并发症
代谢方面的并发症主要有水、电解质及酸碱代谢异常，糖代谢异常，微量元素、维生素及脂肪酸的缺乏，各脏器功能异常。
4.感染性并发症
肠内营养感染性并发症主要与营养液的误吸和营养液污染有关。吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症，常见于幼儿、老年患者及意识障碍患者。防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的重要措施，一旦发现误吸应积极治疗。
（吴国豪）