大承气汤

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足 汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

大承气汤方：

酒大黄20克，芒硝15克，厚朴6克，枳实15克。

其言二阳并病者，言其病先后而发也，即其人有表之太阳病兼见里实之证也。表解之后，即可攻里。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外已解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利者，则止后服。

近代名医范文甫先生在其一孕病伤寒医案中自注云：“查钱仲阳《小儿药证直诀》，云手循衣领及捻物者，肝热也。此者仲景列在阳明病，盖阳明属胃，肝有热邪则犯于胃经。余以承气汤下之，以其已经下过，故用小承气汤微下之。果然下后而脉转弦，则肝平而胃不受克，故许其可治。”脉转弦者，其实为津液来复，生机萌发，故断其可治也。

病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

本条所言者，即急下存阴之法，然必须在刚出现汗多时用之。盖此时津液尚未大伤，故可急下存阴。若已失下，其人汗多已久或兼见小便数者，则不可再用大柴胡汤或大承气汤攻之，当改用后文蜜煎导或猪胆汁方用之。

痉病，本属太阳，若发热，汗出，脉弦而实者，转属阳明也，宜承气辈与之。

痉病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必 齿，宜大承气汤。

伤寒四五日，脉沉而喘者，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气下之。

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。

其言“过经乃可下”之者，必知病已由太阳证转入阳明证，即由表病转入里病之胃肠燥结方可下之，即前文表解方可攻里之义也。

汗家，重发汗，必恍惚，心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸（宜大承气汤）。

汗家者，乃阳明多汗之谓也。若不明其理而更发其汗，则其人必津伤更甚也。恍惚心乱者，实谵语妄言也。小便已、阴疼者，津伤而阴部不得养也。此曹颖甫先生之考证。

产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

阳明病，下之，心中懊 而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

问曰：人病有宿食，何以别之？

师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食。当下之，宜大承气汤。

脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此为有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

阳明与少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。

脉双弦而迟者，必心下硬。脉大而紧者，阳中有阴也，可以下之，宜大承气汤。

下利，不欲食者，以有宿食故也，当下之，宜大承气汤。

下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。

下利，脉反滑，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承气汤。

下利瘥后，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

少阴病，得之二三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤。

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

此处之热结旁流，为肠中燥屎未除，所饮之水由燥屎间隙下流也，多为热病二三十日后方可出现，每见于疫气流行患者。据《伤寒一得》中所云：其利下者皆淡绿色清水，亦不甚臭秽，未见一例为黑色污水。用大承气汤逐下燥屎后，正气自复而病可渐愈也。

少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。

（阳明病）若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与小承气汤一升。若不大便六七日，小便少，虽不大便，但头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

趺阳脉滑而紧，滑者胃气实，紧者脾气强。持实击强，痛还自伤，以手把刃，坐作疮也。

本条所言，胃气实、脾气强者，大承气汤证也。若畏大承气汤之猛，投以轻剂如大柴胡汤之属，则为不治胃气实而仅治脾气强，即为持实击强也。以病重药轻，犹如以手把刃、痛还自伤也，症虽暂时得愈，其后必因热伤肌腠而发疮疡，剧者可见发肿如盘、痛不可忍也。若见病如此，当仍用大黄、芒硝之属去其热毒也。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

大承气汤证为体气壮实，且胃极热而肠燥结已实者而设。其症主要有：（一）大便不行或下利清水、热结旁流，腹痛拒按，此肠有燥屎也。（二）阙上痛，此阳明燥气上攻也。（三）右髀有筋牵掣，右膝外旁痛，盖人之大肠病影响右足。又如大肠痈之大黄牡丹汤证，则右足屈而不伸，俗称“缩脚痈”；小肠病则影响左足，如小肠生痈则左足屈而不伸。（四）脉洪大而实，然亦有迟者。热逼血行则脉洪大而实也；其极者，血运反不畅而见脉迟之象也。（五）日晡潮热，盖胃肠功能旺于申酉之时。（六）舌苔黄而燥厚腻，大渴引饮，此胃肠热而津缺之象也。胃肠热、津缺则肠燥结而小便短少、黄赤；其甚者可见小便已而阴痛，盖血热津伤使下阴部不得养而痛也。（七）满头剧痛，神昏谵语，恍惚心乱，发狂喜妄，更重者为目中不了了，睛不和。此皆阳明燥气上冲及脑，影响脑神经所致也。（八）角弓反张（卧不着席）、脚挛急、牙关咬紧（ 齿）、胸满，此为热盛极津伤及津液不行之象也。

大承气汤证条文中，其中三句首冠“少阴病”者，即俗言少阴三急下之证。然其证实非少阴证，不过四肢厥冷如少阴证而已。盖人肌肉之温度由其处之血液决定，饮食入胃，其精微由胃吸收后送入血液，进而输送至全身肌肉，故曰阳明主肌肉；人之血液总量不变，盈于此则绌于彼，当胃肠功能过亢时，集中较多之血液于胃肠部而发热，一如人剧烈运动后，肌肉充血而发热也。人之四肢离心脏最远，当血液集中于胃肠，则四肢血液供应不足，故可见手足厥冷也。

论中言下利而又用大承气下之者，盖其为热结旁流或热利当下也，为葛根芩连汤之进一步也。

关于下利之寒热虚实之辨，陆渊雷先生云：（一）辨之于腹诊。腹硬满拒按，脐下热者，阳证可下；腹不满或虽满而软，不拒按，脐下清冷者，阴证不可下。（二）辨之于屎。屎色焦黄热臭，或于稀薄水中杂有小结块，或下利清水，水色纯青者，皆阳证可下；屎色淡黄，或白，或青黑，或完谷不化，或如米泔水，其气不甚臭，或臭如鱼腥者，皆阴证不可下。（三）辨之于小便。小便赤涩者，阳证可下；清白不涩者，阴证不可下。更参以脉舌气息好恶，虽不能洞垣一方，亦可以十得八九也。

名老中医刘绍武说，临床辨证，首分寒热虚实。判定寒热的真谛，就是看“两口子”：上看口鼻出气寒热，因气从肺出，肺居胸中，胸腔是人体极热之地，以气判寒热是其一；再是口渴与不渴，真热者口渴，假热者口不渴，这是看上口。下看大便是否坚硬，小便是否黄赤，如假热，小便白也，这是看下口。

大承气汤之药理如下。

其用硝、黄、枳实者，以此三药合用，咸寒软坚、苦寒攻下，能清胃肠之积滞、除胃肠之燥热，肠滞去、肠热平，则肠功能正常，自然诸症皆愈也。

其用厚朴者，因病至此，或肠结已甚、热结旁流，燥屎与肠壁密合无间，硝、黄虽下而莫能施其技，故必用厚朴宽其肠壁、逐其矢气而燥屎始得下；又或肠热极而津伤，水饮积于上而见胸满，此时也必用厚朴宽肠壁以逐水饮也。

其不用甘草者，因甘草能阻碍硝、黄攻下，且肠热燥实，无法吸收津液，故无须甘草安肠补液也。

浅田氏云：亡友尾台良作屡称，治脚气肿冲心莫若大承气汤。余壮年时，未信其说。其后中桥大锯街一商夫，年二十四五许，患脚气，两脚麻痹，微肿，服药四五日，脚疾如失，其人大喜，慢于食禁，动作五六日，忽腹满如鼓，大小便不利，气急促迫，两脚满肿，脉洪数。余诊而惊骇，以为冲心在瞬息间也。欲与降气利水之剂，继思此人适恣饮啖，或当有停滞胃实之证，须先去宿滞而后治冲心。乃急命服大承气汤，二帖而小便稍利，腹满稍减；连服五六帖，大便渐通，诸症皆安；十余帖，大便霍然而愈。据是，余始服良作之说。又阅三位中将所著《琉璃壶》者云：“或见必死之病，可用承气，勿令人知。”其语甚趣。庞安常《总病论》云：“营卫不能，耳聋囊缩，昏不知人，速用承气汤下之，则五死保一生，从容救溺，勿令病人水浆不入，汤液不下，无可奈何云云。”亦同义也。又有用此方于小便闭者，《治疗杂话》云：“小便闭之证，宋朝方书，多用猪苓、泽泻或扁蓄、木通等利水药，然小便闭，涓滴不通，小腹硬满，有闷乱者，非寻常利水药能通，若大便秘而坚者，可用大承气。大便通，则小便亦通，是屡所经验者也。”又云：“病后小便闭，虽属例外，若无病之人、壮实之人小便急闭，则莫善于大承气。要知急闭为实证，所谓欲得南风，须开北牖，欲导潴水，须开支流。”有此理也，医者不可无此活法。

服大承气汤后，不可以其虚而服用补剂，补则热仍复也，故宜用白粥养其胃肠。

附：名医医案选录

一、方左，病延二候，阙上痛，渴饮，大便八九日不行，脉实，虽今见心痛彻背，要以大承气主治。生川军（后入）四钱，小枳实四钱，中川朴一钱，芒硝（后入）二钱，全瓜蒌五钱。拙巢注：下后胸膈顿宽，唯余邪未尽，头尚晕，乃去硝黄，再剂投之，即愈。（《经方实验录》）

二、若华，忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实症状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓“阳明悍热之气上循入脑”之证。按：即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热、脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身大热，脉大而实，然后论治，晚矣。生川军三钱，芒硝三钱，枳实四钱，厚朴一钱。佐景按：若华女士服本方后约三小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。（《经方实验录》）

三、师曰：陈姓少年，住无锡路矮屋，年十六，幼年丧父，唯母是依，终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，贩卖花爆，冀博微利。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无力延医。经十余日，始来求诊。察其症状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄四钱，枳实四钱，芒硝三钱。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其母异曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服后自知。果一剂后，大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮要略》所谓“宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤”之例也。（《经方实验录》）

四、吾师蔡仁山先生邃于医学，时起大病，殁虽四十年，人犹称之，特录本案，以见一斑。豪绅宁翁，自奉甚奢，以不慎酒食，由泻转痢。翁时以体虚为言，而医不究病因，从而阿附，不敢尽攻逐之能事，仅以痢门套方加参、归杂进，渐致腹胀痛，利频不爽，脓血杂下，日夜无度，因而卧莫能兴，尚进归、地、枳、朴诸品，企图缓解，病更不廉，家人惧，飞舆迎吾师。诊脉沉实，舌苔黄燥，腹痛里急，下利脓血，口微渴，小便黄。师曰：“此大承气、白头翁汤证。人虽虚，证则实，当急攻之以存阴，不可养痈以贻患。攻即养正，何惧之有。”疏方：厚朴四钱，大黄五钱，枳实、黄连、黄柏各三钱，元明粉三钱（另兑），去秦皮，加红藤、隔山消各二两，浓煎顿服，一日二剂。其家惊为药重。师曰：“病重宜药重，药轻何益，服此可立愈。”药后，脓血大下，腹痛锐减，再剂脓血少，食知味，腹已舒，可起床自便。是时病势大挫，不宜重药，改服清导滋阴之白头翁、银花、连翘、枳实、厚朴、归尾、生地、芍药等品，又三剂，诸症悉退，再略事清补收功。然前医明知证实而不敢攻，因循坐大，其势日亟。吾师见病知源，毅然攻逐，实胆大而心细也。非吾师经验之富，曷克臻此。（《治验回忆录》）

五、里海新村潘塾师之女，八九岁，发热面赤，角弓反张，谵语，以为鬼物。符箓无效，乃延余诊。见以渔网蒙面，白刃拍桌，而患童无惧容。予曰：此痉病也，非魅！切勿以此相恐，否则重添惊疾矣。投以大承气汤，一服，即下两三次，病遂霍然。（《黎庇留医案》）

六、社友韩茂远，伤寒九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大则有力，乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。余曰：吾郡能辨是证者，唯施笠泽耳。延至诊之，与余言若全符节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足，何以救此垂绝之证耶？（《医宗必读》）

七、1971年笔者在乡村行医，见患者黄某，女，56岁，因感时邪，吐泻交作，导致脱水。后经救治，吐泻停止，但随后即见口干、口苦、便秘难下。继而身热，心烦，双目红赤，眼压增高，视力模糊，舌红苔黄，脉弦而数。2周后病情更剧，大便不下，脐周阵痛，拒按，双眼赤剧痛，烦躁不安，舌红绛，苔黄燥，脉细数。中药历用增液汤、承气汤、增液承气汤等，便结终未得通。后经一老中医处以大剂增液承气汤加吴茱萸2克，竟肠鸣辘辘，泻下燥矢，诸症缓解。按：此因吐下兼以药物燥下太过而转化为阳明腑实证，病证转化复因失于速下而进展到腑热炽盛、肝肾阴竭的地步。后期虽大剂增液、承气之类而燥矢不下，其燥热坚实程度可想而知。吴茱萸，《本草便读》谓：“其性下气最速，极能宣散。”《本草备要》载：“利大肠壅气。”笔者认为，本品辛升苦降，善于入肝解郁是其主要功能所在。肝郁气逆则诸气皆逆，非单纯胃肠行气导滞所能除。医者善于调肝，乃善治百病。此后临床虽未再遇此类险恶病证，但受其启发，对肝、脾、胃、肠疾患，症见腹胀、腹痛、呕恶、嘈杂、吞酸等出现肝郁气逆者，在对症处方基础上，根据病情加吴茱萸1～3克，可收到良好的下气散结的效果。（许仕纳《中医杂志》）

【按】 余以为，吴茱萸所以能下气散结者，皆因其味苦性热，能温胃而增强胃蠕动功能，从而促进肠蠕动功能，使大便易出也。本证用承气汤类不效者，以承气汤类所用之药皆为肠药也。其所以小量用吴茱萸者，因此病本为津大伤而肠燥热，吴茱萸性热燥湿，与本病并不相宜，本处使用只是用来刺激胃，增强胃动力，达到带动肠蠕动的目的，并非主药。

八、40年前，余随岳叔应诊，治一阳明腑实病人。症见壮热谵语，大便秘结，5日未通，腹痞满胀痛，按之坚硬，口干，舌燥，苔黄，脉沉迟有力。前医与大承气汤加芦荟等药，连服2剂，秘结未通。倍大黄、芒硝再进1剂，仍不见下。腹满胀痛，烦躁欲死，改用导便方法，亦不见效，群医束手矣。岳叔寻思良久，偶忆《医学衷中参西录》有服大承气汤便秘不通，某医单用威灵仙三钱，煎汤服后大便即下之记载。依法与之，腹中鸣而转矢气，便仍不下。乃加牛膝三钱，两药合煎，服后便通，病去大半。

威灵仙与牛膝虽均为宣导下行之药，但通便之力何以胜于大承气汤？后读《医学衷中参西录》，方知是先后所用之药相辅相成，相得益彰之故。盖先服大承气汤，因脏腑气机阻滞，药力亦随之停顿，便既未能，药储腹内，用善于走窜下行之威灵仙等药为向导，通其滞而引药下行，大承气汤借其势荡涤积聚，故便得通。威灵仙性急善走，能宣通脏腑；牛膝性质滑利，善下行。以此二味追施于大承气汤之后，确有推波助澜之功。余以此法用于临床数十年，屡奏其效。但不属伤寒热入阳明而致便秘不通，或非实热燥结者，均不宜用。（《三湘医萃医话》）

【按】 据现代药理研究证实，威灵仙有解除食管、支气管、输尿管、胃及胆道等处平滑肌痉挛的作用。威灵仙能直接作用于平滑肌，使其兴奋性增强，由节律收缩变成蠕动。以其能促进胃肠蠕动，故有通便作用。现代药理研究也表明，牛膝可使肠管兴奋，紧张性提高，收缩力加强，同样有兴奋平滑肌的作用。

九、赵某，男，57岁。1961年春节期间，忽作绕脐隐隐作痛，腹胀不适，日便二三行，便稀而多杂黏液，然食纳如常，唯稍觉疲困乏力，入夏则痛泻渐愈。自是逢春则发，入夏则愈，无一年不作。每春皆做治疗，均不能止其再发。延至1968年2月27日，始来我所就诊于吾师。诊得脉平，舌苔白而稍腻。思得《金匮要略》所载“下利已差，于其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤”与此证尽合，遂问病发之前一年曾作利否？病者略思而云：“曾作热痢，但很快即泻止而愈。”此病本未除，故应岁时之变而发，以胶黏之物久蓄肠中故也。观其往昔，皆以温中止痛，健脾燥湿为治。病本不除，终无已时，遂疏大承气汤与服。方用大黄12克，芒硝9克，厚朴30克，枳实15克，先煎药三味，去滓，纳芒硝，分温二服。药后日便三行，先腹痛而后泻，所下黏液极多。连服三帖，大便减为日二行，腹痛已除，遂停药。1980年因外感来诊，询得其病再未发。按：暴病多实，久病多虚，所言为常。今湿热之邪，胶着于肠，应时而发，七年不除，是为之变。为医者必知常识变，治病必务求本源。（《伤寒一得》）

十、韩某，男，21岁。于8个月前患重感冒，经治愈后遗视物模糊，视力不佳。患者口干，舌燥，喜饮，溺短，便燥，脉大而实。据此脉症，为热邪伏里，灼伤津液，不能上润于目所致的“目不了了”“睛不和”。宗仲景启示，以大承气试之，不料应手取效，2剂而愈。以后凡遇到热邪伤津而致的视力不佳、眼光蒙眬缭乱者的患者，投以大承气汤，大多能收到满意的效果。（《经方发挥》）