3　善用经方,灵活化裁

陈教授精研仲景的《伤寒论》和《金匮要略》,对《伤寒论》辨证论治和理法方药运用娴熟,善用经方,并结合自己的临床实践经验,加减化裁得法,常常收到相得益彰的效果。陈教授使用经方的经验是:凡病机相符,方证合拍者,按照条文原方使用,如矢贯的;条文义近者,抓住病机主证,以法统方,可数方合用,或确定主方,变通加减。用药少而精灵,反对药杂量重。他认为治病关键在于对证,药若对证,“四两也能拨千斤”。若滥投重剂,不但无效,反而有害,故临床处方常是9～11味,很少超过12味。对一些慢性病,只要辨证明确,治疗有效,就不轻易更方,只根据症状略为加减,体现了“验不变法,效不更方,随症加减”的治疗原则。

陈教授强调运用经方,首先要理解经方,掌握方规,重视药物的配伍。例如,半夏泻心汤,原文主治寒热错杂之痞证,其方规一为辛开苦降,一为调和寒热。故可治疗少阳病误下出现“但满而不痛”“呕而肠鸣、心下痞”等症。然仲景以半夏泻心汤为基础方,根据病情演变加减配伍有系列方,包括半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤等,这五个泻心汤的病因病机侧重点各有不同,但脾胃气机失调,升降悖逆则基本一致。半夏泻心汤治寒热交结之痞,生姜泻心汤治水与热结之痞,甘草泻心汤治胃虚气结夹湿之痞,大黄黄连泻心汤治误下邪陷、内热壅盛之痞,附子泻心汤则适于邪热有余而卫阳不足之痞,均为辛开苦降、寒温并用、补泻兼施之剂。可见,理脾胃、调升降,是治疗痞证的关键所在,这是仲景遣方用药的真谛。因此,只有深刻理解经方和精于辨证,临证时,处方用药与病机丝丝入扣,并随证变化,相机取舍,才能常中知变,取得好的疗效。

典型病例

患者,女,24岁,因反复左眼眶上疼痛1年,加重2周就诊。患者1年前无明显诱因出现左眼眶上部疼痛,当时以为是感冒而未予重视。后左上眶疼痛反复发作并向头面部放射,病情日益加重。患者先后到中山大学第一附属医院、省人民医院、省中医院等处多方诊治,曾查磁共振成像提示左内直肌增粗,诊断为“眶上神经痛”,先后使用泼尼松、洛索洛芬钠片、抗生素滴眼液等及中药治疗,用药时症状稍减轻,停药后即加重,反复不愈,经人介绍前来就诊。症见痛苦面容,面色萎黄,形体偏胖,疲乏,诉左眼眶上疼痛并向头部放射,痛如触电样,痛甚时伴呕吐痰涎,纳差,进食寒冷食物疼痛加重,口不干苦,舌暗红胖大,边有齿印,苔白腻,脉弦滑,寸脉浮数重按无力。

患者眼眶上部疼痛剧烈,寸脉浮数,为风热外袭,上扰清空,经脉阻滞不通所致。然患者不能进食寒凉之物,痛甚伴呕吐痰涎,舌边有齿印,苔白腻,此乃太阴脾寒之证。故此为上焦有热,中焦虚寒之寒热错杂之证,予升麻葛根汤合吴茱萸汤加减治疗,并嘱停服西药。处方:升麻、葛根、白芍、吴茱萸、党参、生姜、甘草、大枣。7剂,水煎服,每天1剂。嘱其每剂药煎煮两次,早晚各服1次。

二诊时患者诉疼痛明显减轻,发作次数明显减少,仍诉较疲劳,时头晕,舌脉同前。予原方加黄芪续服,以加强补气扶正。三诊时患者病情持续好转,疼痛已基本缓解,精神体力恢复,舌淡红,苔薄白,脉弦细。守前方7剂以巩固疗效。后随访,病情一直稳定。

按:清代林珮琴《类证治裁·头痛论治》谓:“眉棱骨痛,由风热外干,痰湿内郁。”因眉棱骨为阳明经所过之处,升麻葛根汤善于透解阳明风热邪毒,具有散阳明风邪,升胃中清阳,解毒透热,升津祛风之功,故选用之。然患者同时伴有太阴中寒脾气虚症状,故祛外邪的同时亦需温中培固本,《伤寒论》云:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”遂合用吴茱萸汤温中散寒,降逆止呕。本案乃寒热错杂,本虚标实之证,陈教授谨守病机,辨证用药,以升麻葛根汤合吴茱萸汤,清上温中,平调寒热,使阴阳调和而获佳效。