第四节　腰椎肿瘤的神经学表现

腰椎位于脊柱下段，运动灵活，是退变性疾病易感区，腰椎的肿瘤的早期表现与退变性疾病常难以鉴别。特别是中年患者，仅有腰部疼痛不适症状，而X线片，CT又未发现椎体肿瘤样破坏，常常以退变性疾病治疗很长一段时间，直到出现肿瘤典型的夜间痛、病理性骨折或神经损伤后，行MRI或PET-CT检查才被发现。腰椎肿瘤神经学表现复杂而不典型，可有脊髓圆锥、马尾神经、腰神经根或神经丛损害及自主神经功能紊乱的表现。

脊髓圆锥下极位于T12～L1之间，内有膀胱中枢和肛门直肠中枢(图5-4-1)。肿瘤压迫或侵袭可出现膀胱过度膨胀、大小便失禁、性功能障碍、马鞍区感觉障碍，而双下肢感觉、运动正常(图5-4-2)。

图5-4-1　脊髓圆锥、马尾神经及腰骶神经根解剖示意图

图5-4-2　脊髓圆锥损伤示意图

马尾神经包绕脊髓圆锥下行，在各神经孔出椎管。马尾损害的高度、程度不同，其表现不一。全马尾损害时，感觉障碍上界前为腹股沟，后为髂骨上端，臀部、会阴及下肢全部出现感觉障碍，伴电击样疼痛并向下肢放射;同时并有双下肢运动障碍和大小便、性功能异常(图5-4-3)。对腰椎肿瘤患者，应仔细检查鞍区感觉、肛门括约肌张力、肛门反射(对男性患者还应检查提睾反射、球海绵体反射)，同时测量膀胱内压力、检查尿动力学来判断圆锥和马尾的功能，评估神经损害的程度及恢复的可能性。

图5-4-3　马尾神经损伤示意图

单纯的脊髓圆锥和全马尾神经损害者在腰椎肿瘤中发生率低，因腰神经根或神经丛受到肿瘤压迫或侵袭后产生神经学表现而就医者多见。腰神经后支的损害可引起腰骶部椎旁肌疼痛、痉挛、皮肤感觉异常，腰神经前支分布具有明确的节段性，分布支配特定的下肢肌肉运动及皮肤感觉，受累的神经根会导致其支配区疼痛、感觉缺失、肌肉萎缩、肌肉无力、肌腱反射减弱或消失。腰椎肿瘤侵入周围软组织，损害腰骶内脏神经丛，会影响下肢血管的舒缩、汗腺的分泌、竖毛肌的功能;同时会影响盆腔脏器功能，如直肠、输尿管、前列腺、子宫等的功能，对男性可引起逆行射精。

(王松　江霞)