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十一、血 胸
【概述】
胸膜腔内积血称为血胸，合并积气者称血气胸，多为胸壁或胸腔内组织出血所致，是创伤早期常见的致死原因之一。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）胸痛的性质、部位、范围和有无胸闷、呼吸困难、口渴、心慌等表现。
（2）暴力的大小、方向、性质和持续时间，是否伴有复合伤或多发伤。
（3）既往有无心肺疾病，近期有无胸部手术史、呼吸道损伤性检查等。
2.体检要点
（1）观察有无气促、呼吸困难、发绀等缺氧表现，有无出汗、四肢湿冷、脉搏细速、口渴、尿少、血压下降等休克表现，注意是否合并颈椎损伤。
（2）检查有无胸廓畸形、肋间隙饱满、气管移位、颈静脉怒张，呼吸运动是否对称。开放性损伤需检查伤口大小、深度、有无活动性出血、吸吮伤口等。
（3）检查胸痛的部位和范围、胸廓挤压征，有无皮下气肿、骨擦感、骨擦音，胸部叩诊是否为浊、实音，是否心界扩大，仔细听诊双肺对比呼吸音是否减弱或消失、是否有心音遥远，注意心率和心律的变化。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
急性失血时可出现血红蛋白、血细胞比容下降，感染时可见血白细胞和中性粒细胞升高。
2）胸片：
可见胸膜腔积液、肋膈角消失、肺组织压缩。
3）胸腔穿刺：
胸腔内抽出血液可明确诊断。
4）超声检查：
判断胸腔积液量并协助定位，紧急时可床边检查。
（2）选择性检查：
胸部CT判断胸腔积液积气的量、明确肺损伤和肺部病变。
4.诊断要点
主要为不同程度的急性失血性休克的表现如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿少等，可伴胸闷、气促，严重时呼吸困难并发绀，典型体征为患侧呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊患侧呼吸音减弱或消失，胸片可见胸膜腔积液，肺压缩，严重时有气管和纵隔移位，常合并胸腔积气。
（1）小量血胸：
＜0.5L，轻者可无症状，胸片见肋膈角变浅或消失，积液在膈肌顶平面以下。
（2）中量血胸：
0.5～1.0L，胸痛、胸闷、气促，伴面色苍白、冷汗、脉搏细速、尿少、血压下降等，患侧呼吸运动减弱，呼吸音减弱，胸片见积液上缘达肩胛角平面或肺门平面。
（3）大量血胸：
＞1.0L，严重呼吸困难、大汗淋漓、烦躁和意识障碍，进行性血压下降、少尿或无尿等，气管明显移向健侧，患侧呼吸运动明显减弱，胸间隙变宽，呼吸音减弱甚至消失，胸片可见积液超过肺门平面甚至全血胸，纵隔向健侧移位。
（4）进行性血胸：
具备以下征象提示存在进行性血胸①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与外周血相接近。
（5）感染性血胸：
具备以下情况应考虑感染性血胸①有畏寒、高热等感染的全身表现；②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染者呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；③胸腔积血无感染时红细胞和白细胞计数比例应与外周血相似，即500∶1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100∶1；④积血涂片和细菌培养发现致病菌。
（6）凝固性血胸：
当胸腔闭式引流管道通畅而引流量减少，体格检查和放射学检查发现血胸持续存在，应考虑凝固性血胸。
5.鉴别诊断要点
（1）与心绞痛、心肌梗死相鉴别：
心绞痛和心肌梗死的患者多有心血管病史，发作时心律和心音有异常改变，心电图显示心肌缺血，胸片无胸膜腔积气和肺萎陷。
（2）与肺栓塞相鉴别：
患者多有手术、卧床、妊娠、肿瘤、心血管或凝血功能异常等病史，心电图、血气分析、D-二聚体和影像学检查（胸部CT、肺动脉造影）可鉴别。
（3）与膈肌破裂相鉴别：
膈肌破裂患者可出现剧烈胸痛（或腹痛）伴胸闷气促、发绀、大汗淋漓、血压进行性下降等表现，胸片显示膈肌模糊，胸腔显示胃肠阴影，纵隔移位等，通过胸部CT鉴别大多无困难。
6.确定诊断
（1）根据患者胸部创伤后出现胸闷、胸痛或呼吸困难，并有血胸体征的典型临床表现，胸腔内抽出血液或胸片显示肺组织压缩、胸腔积液的血胸影像学改变，可确诊。
（2）确诊后尚需判断血胸类型和严重程度。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
卧床休息，少量血胸，无明显呼吸困难和观察无进行性出血，可酌情穿刺抽血或密切观察。
（2）对症治疗：
心电血氧监护、低流量吸氧、抗感染治疗，予半坐卧位，如行侧卧位时应健侧在下，任何刺入胸部的穿透性异物在充分手术准备前不能随意拔除。
（3）对因治疗：
严重的通气障碍必要尽快解除，开放性血气胸首先要关闭伤口，可使用三边胶布固定，使之成为闭合性，大量血气胸病情紧急应立即行穿刺减压，合并有浮动胸时需固定胸壁，必要时应给予气管插管。
（4）手术治疗：
中等量血胸即应予胸腔闭式引流接负压瓶引流，注意观察并保持引流通畅，进行性血胸、凝固性血胸应积极补液、输血、纠正低血容量性休克的同时，考虑及时开胸探查。感染性血胸应采取引流、抗感染、分期手术等综合治疗。
2.中医治疗
本病中医康复治疗无优势。
【风险规避】
1.误诊防范
该病表现典型时误诊较少，注意复合伤或多发伤时应检查仔细避免漏诊，床边胸腔穿刺、胸片、超声、胸部CT多能快速诊断，密切观察并判断是否存在进行性血胸、凝固性血胸以避免延误治疗。
2.医患沟通
（1）一般告知：
避免下床活动和用力屏气、剧烈咳嗽、扩胸运动等，防止便秘和上呼吸道感染，增强营养。
（2）风险告知
1）血胸可引起肺部和胸膜腔感染、胸膜粘连、肺不张。
2）进行性血胸患者病情危急，风险极大，需急诊穿刺减压，严重时危及生命。
3.记录要点
（1）记录呼吸困难和循环障碍等主要症状及伴随症状。
（2）记录神志、血压、伤口特点。
（3）病情危重的立即抢救并做好记录，尽快安排住院治疗。
（王海峰 王三贵）