2012年起在阿拉伯半岛区域开始出现一系列关于严重呼吸系统疾病的报道，2013年春天进入了大规模的暴发期。此次暴发以家庭或医院为单位，患者症状表现为高热、以低氧血症为主的急性呼吸功能障碍以及合并机体其他脏器功能不全。病程进展迅速，通常在短时间内即可出现急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome， ARDS）， 随即进入休克、多脏器功能衰竭阶段，故具有相当高的病死率。流行病学调查显示所有患者都集中在阿拉伯半岛或是发病前曾经到访过阿拉伯半岛，因此世界卫生组织 （World Health Organization，WHO）将该疾病命名为中东呼吸综合征 （Middle East respiratory syndrome，MERS）。

MERS的出现让人不禁联想到2002年首先出现在我国而后蔓延至东南亚乃至全世界的严重急性呼吸综合征 （severe acute respiratory syndrome，SARS）。目前已证实MERS的致病元凶与SARS冠状病毒 （severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV） 一样同属于冠状病毒，以侵犯呼吸道为主，可迅速发展至重症呼吸衰竭，具有相当高的病死率。两种疾病在病原学、流行病学和临床特点等方面都有一定的类似之处。因此本章节在介绍MERS时会与SARS相比较，这样有助于更好地理解MERS。

第一例MERS的报道出现在2012年9月。在当年6月，位于沙特阿拉伯的城市吉达市 （Jeddah）内的一家医院，一名60岁男性患者因7天的高热、咳嗽和气促症状就诊。入院后当天即进入ICU接受有创机械通气治疗。患者的胸部影像学进展迅速，对各种治疗无反应，低氧血症无改善，且于入院的第3天开始出现肾脏功能进行性恶化。最终在入院第11天死于呼吸衰竭和肾衰竭。

研究者在留取的肺泡灌洗液样本内，通过培养患者的呼吸道上皮细胞，分离出了一种从未见过的冠状病毒，与之前引起SARS大流行的冠状病毒相类似。通过后期的动物实验以及流行病学研究，确定了该种病毒是引起MERS的致病病原体，因此WHO将该种病毒命名为中东呼吸综合征冠状病毒 （Middle East respiratory syndrome coronavirus， MERS-CoV）。

冠状病毒属于单股正链RNA病毒，分子量在28～32kb之间，平均直径是80～120nm。目前已发现的冠状病毒可分为四个属 （genera）。MERS-CoV与SARS-CoV都属于β冠状病毒属。两种病毒的基因结构存在较多相似处，如病毒复制的信息都位于基因的5'端，而编码结构蛋白的位点都在3'端。MERS-CoV的基因由30 119个核苷酸组成，包含了11个开放阅读框 （open reading frames，ORFs）。在5'端有两个ORFs：1a和1b，分别编码两个多聚蛋白1a（polyprotein 1a， pp1a） 和 1ab （polyprotein 1a， pp1ab）。 pp1a和 pp1ab在酶的作用下裂解成16个非结构蛋白，这个过程是病毒复制的必需步骤。此外，这两个ORFs还可编码其他非结构蛋白，以此增加一系列RNA酶的活性。其他编码结构蛋白的基因都位于ORF 1ab的下游，包括 S蛋白 （Spikeprotein）、M蛋白 （Membraneprotein）、E蛋白（Envelopeprotein）、N蛋白 （Nucleocapsidprotein）以及一些辅助蛋白 （accessory proteins）。辅助蛋白并非是病毒维持活力的必需结构，但却可以和宿主的自身免疫应答相互作用，如抑制Ⅰ型干扰素的合成。MERS-CoV有5个辅助蛋白，SARS-CoV有8个，这也许可以解释相比SARS-CoV，MERS-CoV对Ⅰ型干扰素治疗更敏感的原因。而在临床实践中，Ⅰ型干扰素已被用来治疗SARS-CoV与MERS-CoV感染。

为了进入宿主细胞，MERS-CoV必须与特定的受体相结合。研究者发现该受体是二肽基肽酶 （dipeptidyl peptidase 4，DPP4），也被称为CD26。MERS-CoV与DPP4结合后，可诱导包膜上的S蛋白裂解，暴露跨膜结构，介导病毒与宿主细胞融合。病毒RNA的转录和复制发生在宿主细胞内质网的囊泡和质膜结构上。当病毒进入细胞后，直接释放病毒基因组RNA至细胞质，并以病毒基因组RNA为翻译模板，表达出病毒RNA聚合酶，利用该酶进行7个负链亚基因组RNA的转录合成、各结构蛋白mRNA的合成以及病毒基因组RNA的复制。最后在宿主细胞内质网处装配生成新的病毒颗粒，经由高尔基体分泌至细胞外。

冠状病毒变异率很高，适应新环境能力强，且存在很大的概率跨物种传播。如SARSCoV由蝙蝠传染至人类继而导致了2002年的疫情暴发。而对于MERS-CoV，暂时没有发现类似的跨物种变异导致病毒毒力和传染能力大幅度的提升。对世界各地得到的病毒样本进行测序，并没有发现存在新的变异会引起传染能力的增强。

SARS-CoV与MERS-CoV都需要结合大分子的受体 （SARS-CoV的受体：血管紧张素转换酶2；MERS-CoV的受体：DPP4）才能进入宿主细胞，缺少受体的时候病毒无法感染宿主，如蝙蝠仅是携带SARS-CoV，只有和人类的血管紧张素转换酶2（angiotensin-convertingenzyme 2，ACE2）结合才会致病。MERS-CoV的可结合受体不单单存在于人类和骆驼，其他灵长类动物以及兔子、山羊、绵羊和马等，都含有DPP4受体，也因此都对病毒易感。这有利于研究者以这些动物作为模型，对病毒开展进一步的研究。

第一例正式报道的MERS实际发生于2012年6月。回顾性调查发现2012年4月在约旦的城市扎尔卡 （Zarqa）已发生过一次疫情暴发，共13名患者。自那以后，世界各地不断有新发病例报道，包括阿拉伯半岛、东亚、欧洲、非洲以及美国。至2016年9月2日WHO接到世界各地上报的实验室确诊MERS病例共1800例，其中死亡患者640例，共27个国家发现了确诊的MERS患者。沙特阿拉伯是报道病例最多的国家。阿拉伯半岛是疾病集中暴发区域。中东地区以外报道的病例都有近期去过阿拉伯半岛或者与患者有过密切接触的病史。

虽然MERS病例报道贯穿整年，但仔细观察可以发现MERS的发生具有季节性的特点。第一批病例确诊是在2012年4月至6月，接下来在2013年4月至5月以及2014年4月至5月都有类似的发作高峰。2015年的5月开始因为韩国疫情的暴发，迎来了另一个高峰。根据近4年的疫情数据统计，初步认为病毒流行高峰期是每年的3到6月期间。进入2016年后，新发感染患者的数量较前两年明显下降。

MERS-CoV的来源尚不明确。有研究认为MERS-CoV来源于蝙蝠，因为在一些种类的蝙蝠中发现与MERS-CoV相关的序列，同时发现扁颅蝠属的冠状病毒HKU4与MERS-CoV都可以与人或者蝙蝠的DPP4相结合。但是，到目前为止，尚没有从蝙蝠中分离出MERS-CoV病毒，因此，无法证明病毒是直接或者间接来源于蝙蝠。

现有的证据表明MERS-CoV由单峰骆驼 （camelus dromedarius）传染给人类的可能性最大。对首例报道的MERS患者进行回顾性流行病学调查，发现其在发病前一周有给出现呼吸道感染症状的骆驼喂过食物与药物。在MERS暴发之后，病毒学家发现阿拉伯半岛的骆驼存在很大比例的血清学抗MERS-CoV抗体阳性，而牛、山羊和绵羊都是阴性的。对首例患者所在沙特阿拉伯地理区域内的研究显示，感染骆驼与患者身上分离出了相同或近似相同的病毒株。回顾性研究分析了沙特当地志愿者和屠宰场工作者2012年的血清库存样本，并没有发现抗MERS-CoV抗体血清阳性的证据。然而在一批1993年沙特单峰骆驼以及2003年阿联酋单峰骆驼的样本中，却发现了抗MERS-CoV抗体。沙特的骆驼多由非洲进口而来，进一步的分析显示1992年东非、西非以及北非的骆驼血液样本中的抗MERSCoV抗体均阳性，提示MERS-CoV在骆驼的种群中已经流行了较长时间。

MERS-CoV由骆驼至人传播可能是通过人与携带病毒的骆驼近距离接触或是人饮用了未经消毒的骆驼奶、进食了未煮熟的骆驼肉等途径完成的。普通人群中抗MERS-CoV血清阳性率远远低于骆驼畜牧人群与屠宰场工作人群证实了这一观点。但是否在骆驼与人之间还存在一个中间宿主尚不得而知。目前许多关于骆驼向人类传播病毒的细节与机制尚不清楚，但这是唯一确认的人畜共患感染源。

MERS-CoV具有有限的人传染人能力。流行病学与基因分析的研究证明了人至人的传播与医院和家庭内的MERS暴发有密切关系。目前认为密切接触和飞沫传播是人与人之间传播的主要方式，但是其他传播途径如污染物传播的可能并没有完全被排除。2015年在韩国境内暴发的MERS疫情可以较好地说明MERS-CoV具有人传染人的能力。首例韩国确诊患者有明确的中东地区旅游史，在医院就诊时因与其他患者、医护人员以及访客共处一室或是近距离接触后，共感染了28例患者，引起了之后的疫情。自当年5月20日首例病例报告后的一个月内 （6月20日），韩国当地共累计确诊166人。大多数被感染者都是因为与已知病毒携带者存在接触而得病，证明了MERS-CoV具有通过人感染人的能力。其中，与患者在同一个房间或是区域里共处，是感染病毒最重要的危险因素。同时，在对韩国疫情的分析中，发现存在一些超级传播者 （super-spreader），这是引起病毒大规模暴发的主要原因。当韩国当局对疫情足够重视，加强了感染控制和预防措施后，病毒的播散明显得到了控制。自当年7月开始至12月疫情结束的半年内，只增加了20名确诊病例。

目前没有流行病学证据证明无症状的病毒感染者具有传播病毒的能力。但是尚不能完全除外这种可能。因此，感染人群的确切数量可能远高于目前实验室确诊的患者数量。

MERS-CoV致病机制尚不明确。目前认为病毒直接损伤肺组织可能大，因为其进入机体后可以抑制干扰素合成，借此逃避固有免疫，同时下调免疫应答的水平。受限于文化以及宗教的原因，科学家暂时无法取得足够的感染肺组织进行进一步分析。因此只能通过动物实验来验证。自然界可表达DPP4的动物包括包括猕猴 （macaques）、狨猴 （marmosets）以及骆驼等。狨猴感染MERS-CoV后会发展成为严重的间质性肺炎。损伤的肺组织中可见肺水肿以及中性粒细胞和巨噬细胞浸润。骆驼感染MERS-CoV后会发生轻中度的鼻炎，并不会出现系统性疾病。但是病毒在几天时间内会不断地向外界释放，提示骆驼至骆驼以及骆驼至人的病毒传染可能是MERS暴发的主要原因。

DPP4在气道中主要表达在支气管的无纤毛上皮细胞，因此下呼吸道分泌物如痰液、支气管肺泡灌洗液中的病毒含量较高。而上呼吸道分泌物，如鼻拭子和咽拭子内虽然可检测到病毒存在，但其含量要远远低于下呼吸道分泌物样本。这与其他冠状病毒的特点不一致，也说明了为什么MERS-CoV仅具有有限的人传染人的能力。

肾功能不全或肾衰竭在MERS患者中很常见。这可能是缺氧导致的肾损伤，也可能是病毒造成的直接感染。因为MERS-CoV的结合受体DPP4在肾脏高表达，因此病毒可以进入肾脏细胞，造成对肾脏的直接损伤。但由于无法取得感染组织样本，因此确切机制仍不得而知。

病毒感染患者康复的免疫机制尚不清楚。不过基于其他冠状病毒的研究，包括SARSCoV，可能是固有免疫与适应性免疫共同协作的结果。细胞以及体内实验显示MERS-CoV可以引起固有免疫应答衰减，主要表现为促炎因子延迟表达，由此下调免疫应答的水平。SARS患者身上发现了类似的结果：严重SARS患者其细胞因子表达延长，B细胞与T细胞有效性下降；而恢复的SARS患者其固有免疫应答更迅速，同时会产生抗SARS-CoV抗体。SARS患者痊愈6年后抗SARS-CoV抗体反应才会衰弱，然而同时T细胞应答可能还在继续。因此，推测至MERS-CoV，可以认为能诱导产生抗体的疫苗在短期内是有作用的，但是不能提供长期的抗MERS-CoV效果。而疾病发生一个月后仍可以从下呼吸道分泌物中分离出MERS-CoV RNA，提示这种持续的释放可能会成为病毒暴发的源头。

MERS患者临床表现的个体差异很大，从无症状到重症肺炎引起ARDS及多脏器功能衰竭都有可能。但是其核心的临床表现是类似流感的呼吸系统表现。中东地区的流行病学调查显示病毒的中位潜伏期是5.5天，韩国的数据显示是7天。患者合并基础疾病如糖尿病、心脏病、慢性肾功能不全或是慢性肺病时，感染MERS后发展为重症的概率要远远大于没有合并症的患者。Meta分析显示高龄、免疫抑制、合并其他感染以及入住ICU治疗是MERS患者死亡的高危因素。

MERS最典型的临床表现是发热，约98%的患者都有发热的症状。其次是咳嗽、寒战、咽痛、肌肉关节疼痛等类似流感表现，后出现呼吸困难和快速进展的肺炎，常常需要呼吸机支持，而这些症状变化通常在一周内就会发生。需要注意的是，免疫抑制的病人会以发热寒战起病，合并腹泻，而肺炎症状的出现会相对延迟。

与SARS类似的是，约1/3的MERS患者会出现胃肠道症状，如呕吐和腹泻。部分危重患者在起病时除了重症肺炎和ARDS的表现外，可合并脓毒症休克以及多脏器功能衰竭，常常需要脏器功能支持治疗。

常见的实验室检查异常包括白细胞减少，特别是淋巴细胞。有些患者存在消耗性凝血病和肌酐、乳酸以及肝酶的升高。部分患者会出现进行性呼吸衰竭，因此血气分析可表现为氧分压的下降。MERS患者可合并其他呼吸系统病毒感染，如甲流病毒、乙流病毒、副流感病毒、鼻病毒以及单纯疱疹病毒等，这些患者的血液或呼吸道分泌物标本中可以检测到这些病毒的相关抗体。对于重症MERS患者，进入ICU进行有创机械通气时，常常会合并细菌感染，如肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌属以及念珠菌等，因此在这些患者的痰液、支气管肺泡灌洗液以及血液标本中可以发现上述细菌存在的证据。

MERS患者的胸部影像学表现 （胸片、CT）与病毒性肺炎及ARDS是类似的。主要可表现为双侧肺门浸润、单侧或双侧斑片状密度影或浸润、分段或肺叶实变、毛玻璃影以及少量胸腔积液。下叶较上叶更易受到疾病累及，且影像学进展速度要快于SARS。

对怀疑存在MERS-CoV感染的患者，需要进行MERS-CoV的相关病毒检测。目前WHO推荐的病毒检测方法主要包括聚合酶链反应法和血清学检测两种。

对中东呼吸综合征冠状病毒病例的常规确诊是以用实时逆转录-聚合酶链反应法 （real-time reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR） 发现病毒核糖核酸的独特序列为基础的，必要时用核酸测序确诊。PCR的样本最好是患者的下呼吸道分泌物，如痰、支气管肺泡灌洗液等。无法取得下呼吸道分泌物的患者，如受当地医疗条件限制或无症状而未接受机械通气的患者，仅需要采集上呼吸道分泌物，如鼻咽和口咽拭子或是血液样本即可。WHO推荐PCR的检测流程：首先对被调查样本进行初筛检测，如阳性则进行验证试验，如仍为阳性就可认为是确诊病例。初筛检测阴性的患者仍怀疑存在病毒感染时，可重新采集样本反复检测。对于初筛阳性但验证检测阴性的样本，可重新采集样本反复检测，也可以进行病毒基因测序。测序结果阳性时，也可直接诊断为确诊病例。初筛检测针对的是E蛋白基因上游，其敏感度较高，推荐用于筛查。验证试验针对ORF 1a以及ORF 1b的位点。其中1a检测的敏感性要高于1b。对于需要进行基因组测序的情况，目前已确定两个适合测序的靶位点是RNA依赖性RNA聚合酶和N蛋白编码基因。

包括酶联免疫吸附试验 （enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）和免疫荧光法。WHO推荐血清学检测用于确定病例是否属于需要根据 《国际卫生条例》报告的MERS-CoV以及用于回顾并评估疫情范围。血清学检测结果提示滴度上升4倍以上才认为该样本结果阳性。对有症状患者，血清学检测阳性，且间隔14天的样本显示中和试验阳性，则无论RT-PCR结果如何，都认为其属于确诊病例。对无症状患者，如血清学检测阳性且该样本中和试验阳性，则认为其属于可能病例。对接触者，如血清学检测阳性且该样本中和试验阳性，则认为其曾感染过病毒。

WHO基于临床表现和实验室检测结果，确定了MERS诊断标准，并将MERS患者区分为确诊病例与可能病例两种。

实验室确诊感染MERS-CoV的人，不论其临床体征和症状如何。

可能病例分为以下三种。

（1）存在肺实质病 （如肺炎或ARDS）的临床、放射学或组织病理学证据的发热性急性呼吸系统疾病；并且与确诊中东呼吸综合征冠状病毒病例存在直接流行病学联系；并且中东呼吸综合征冠状病毒检验无法获得、单一不合格标本阴性或检测结果不确定。

（2）存在肺实质病 （如肺炎或ARDS）的临床、放射学或组织病理学证据的发热性急性呼吸系统疾病；并且该人在中东或已知中东呼吸综合征冠状病毒在单峰骆驼中流行或最近发生过人感染的国家居住或最近旅行到过；并且中东呼吸综合征冠状病毒检测结果不确定。

（3）存在发热性急性呼吸系统疾病 （不论严重程度）；并且与确诊中东呼吸综合征冠状病毒病例存在直接流行病学联系；并且中东呼吸综合征冠状病毒检测结果不确定。

WHO对诊断标准中的一些定义给出了明确的解释。

（1）确诊感染MERS-CoV是指病例需通过实验室发现病毒核酸或血清学检查，如果至少两个特定基因组标靶的RT-PCR检测结果为阳性，或者一个阳性标靶带有另外一个标靶的序列，则可确定存在病毒核酸。通过血清学检查确诊病例则需要通过筛查 （酶联免疫吸附试验、免疫荧光）及中和试验显示最好至少间隔14天取得的两份样本出现血清抗体阳性。

（2）与确诊中东呼吸综合征冠状病毒病例存在直接流行病学联系可包括以下情况：

1）卫生保健相关暴露：包括向中东呼吸综合征患者提供直接护理，与感染了中东呼吸综合征冠状病毒的卫生保健工作者共事，探访患者或是与感染了中东呼吸综合征冠状病毒的人员曾经处于同一个封闭空间。

2）与感染中东呼吸综合征冠状病毒的人近距离共事或使用同一间房间。

3）与感染中东呼吸综合征冠状病毒的人乘坐同一交通工具。

4）与感染中东呼吸综合征冠状病毒的人生活在同一家庭。

该流行病学联系发生在相关病例发病之前或之后14天内。

（3）不合格标本是指未伴有下呼吸道标本的鼻咽拭子、处理不当的标本、检测实验室认为质量差的或者在病程中采集太晚的标本。

（4）结果不确定的检测包括：

1）单一标靶实时逆转录-聚合酶链反应筛查检验结果为阳性，但没有进一步确认。

2）对最好是暴露后至少14天采集的单一康复期血清样本进行 （酶联免疫吸附试验、免疫荧光）筛查检验及中和试验获得血清反应性证据，但没有来自呼吸道标本的分子确认。

3）检测不确定：最初检验结果不确定的患者应再进行一次病毒学和血清学检测，以确定能否将患者归类为中东呼吸综合征冠状病毒确诊病例。强烈建议尽可能采集并检测多种下呼吸道标本，如痰、气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液。如患者并无下呼吸道疾病的体征或症状而且无法获得下呼吸道标本或无相关临床表现，则应采集鼻咽和口咽拭子标本。

如被强烈怀疑感染中东呼吸综合征冠状病毒患者的鼻咽拭子初步检测结果为阴性，应使用下呼吸道标本进行重新检测；如果不能获得下呼吸道标本，则可使用重复鼻咽标本和更多口咽标本以及适当时间的急性期和恢复期双份血清进行重新检测。

如有必要，也可考虑对其他类型的临床标本进行分子检测，包括血液、血清、尿和粪便。这些标本的病毒滴度一般低于呼吸道标本，但在其他标本不适当或不可获得时也被用于确诊病例。聚合酶链反应检测结果不一致且检测中东呼吸综合征冠状病毒经验有限的实验室应考虑将标本转至更有经验的实验室进行确认。

早期的发热、咳嗽等呼吸道症状需要与普通的上呼吸道感染相鉴别。一旦出现气促、呼吸困难，需要呼吸机治疗时，需要与其他病原学引起的重症肺炎相鉴别。一般情况下对于有疫区逗留史或是与已知MERS患者密切接触史的患者，需要高度怀疑MERS-CoV感染。鉴别的关键是进行实验室病毒检测。对于基础合并免疫缺陷的患者，如存在消化道症状如腹泻、恶心、呕吐等，且具有疫区逗留史或是与已知MERS患者密切接触史，即使没有呼吸道症状表现，也需要怀疑感染MERS-CoV的可能。

目前为止尚没有特异性针对MERS-CoV的药物。所有确诊患者都应予隔离。轻症患者应给予常规呼吸道感染治疗，并密切观察症状进展情况。重症患者应送至专门的ICU接受治疗。支持治疗是现有针对重症MERS患者的主要治疗手段。

包括氧疗、心电血压氧饱和度监护、记24小时出入液量等。高热以及感染会增加机体的隐性失水，需要适当地补充液体，维持患者的水、电解质平衡。

重症MERS患者通常会合并呼吸衰竭，因此需要接受机械通气治疗。尚没有证据显示何种机械通气模式对MERS-CoV引起的呼吸衰竭治疗效果最好。通常首先选择无创机械通气模式。如患者不能配合或呼吸窘迫、低氧血症无法改善，再调整为有创机械通气模式。在呼吸机参数设定方面，需遵从治疗ARDS的肺保护性通气策略，即小潮气量 （6～8m l/kg）、低平台压 （≤30cmH ₂O）以及使用呼气末正压 （positive end-expiratory pressure，PEEP）。PEEP和供氧浓度需要进行滴定，来找到最佳PEEP同时满足机体的氧需，又避免产生气压伤。肺保护性通气策略会引起患者相对通气不足，导致二氧化碳升高，引起高碳酸血症。此时可以通过适当增加呼吸频率来增加通气量。对于有创机械通气的患者，还需间断使用镇静药物，以此降低患者的氧耗、减少躁动引起的脱管等医疗事件的发生。但是建议每天唤醒，以此评估病情变化以及减少镇静相关并发症。

MERS-CoV感染的患者可同时合并其他呼吸道细菌感染。因此对重症MERS患者，如有证据证明患者合并细菌感染，可以使用针对性的抗生素。一般入院时即存在肺部细菌感染，可以根据社区获得性肺炎的治疗指南进行治疗，常规选择单用呼吸喹诺酮药物或大环内酯类药物+二代或三代头孢菌素。如患者入院后72小时后出现细菌感染，需按照治疗院内获得性感染的模式进行治疗，此时可选择单用碳青霉烯类或者碳青霉烯类联合糖肽类抗生素。细菌培养的结果要远远滞后于临床症状的出现。感染MERS-CoV的患者存在相对的免疫缺陷。临床上完全等待细菌培养结果再选择针对性的抗生素往往会延误治疗时机。因此，对重症MERS患者，如考虑合并细菌感染，可以按照免疫缺陷患者的抗感染治疗方案先予抗感染经验治疗。

肾衰竭是MERS患者最常见的肺外脏器功能不全。对于合并肾衰竭的MERS患者需要进行肾脏替代治疗。持续肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT）具有对血流动力学影响小、近乎完全模拟肾脏的清除功能以及能适当地清除炎性因子等特点，是危重症患者肾脏替代治疗的首选。

危重症患者通常合并休克或有效血容量不足，多数表现为脓毒性休克。此时不单单需要进行液体复苏，还需要早期使用血管活性药物，维持重要脏器的灌注。对于ARDS患者还需要注意的是，过度的容量复苏会加重肺水肿，引起氧合进一步恶化。因此，对于该类的休克患者，需要严格监测血流动力学变化，进行限制性体液复苏，避免医源性肺水肿的发生。

单纯的机械通气如果无法改善患者的低氧血症，可选择进行体外膜氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗。ARDS是体外膜氧合，特别是静脉-静脉体外膜氧合（venovenous ECMO，VV ECMO）治疗的绝对适应证。虽然没有关于ECMO治疗MERS的数据，但是基于ECMO治疗ARDS以及之前禽流感病毒H7N9导致重症肺炎的临床试验结果，可以认为MERS患者会从ECMO治疗中获益。

使用糖皮质激素治疗ARDS患者可以减轻肺水肿，改善氧合，但是大样本临床试验却没有改善死亡率的结果。同时全身激素治疗不但可抑制某些患者的免疫宿主反应，还存在增加二次感染、消化道出血以及糖代谢紊乱等其他并发症的机会。因此目前激素并不是常规ARDS患者治疗方案。特别对SARS期间使用激素治疗幸存患者的随访数据显示，大剂量的激素使用会恶化患者的远期预后。因此，对重症MERS患者，使用激素需要谨慎评估；如果使用，建议中小剂量 [甲泼尼龙0.5～2mg/（kg·d）]。

细胞研究证实MERS-CoV可以被Ⅰ型干扰素 （IFN-α和IFN-β，特别是IFN-β）抑制。猕猴接种MERS-CoV病毒后8小时内给予IFN-α2b以及利巴韦林可以减轻肺损伤的程度并且降低肺内的病毒滴度。这种联合制剂被用于一些重症感染患者，发现可改善14天死亡率，但是对28天死亡率没有影响。这可能与其在疾病的进展期给药相关。其他在细胞试验中证明有效的药物还包括环孢素和霉酚酸。在体内动物实验发现一种氯喹、氯丙嗪、洛哌丁胺以及洛匹那韦的混合制剂可以抑制病毒的复制，但目前是否可以对患者起效尚不明确。与治疗HIV药物恩夫韦肽类似，针对MERS-CoV的药物研究方向，应该是特异性抑制MERS-CoV肽段融合，减少病毒的复制。

康复患者的单克隆抗体和恢复期血清如果可以适时地用于患者可能会是一种有效的治疗方法。关于SARS以及其他流感病毒的meta分析结果提示相比安慰剂或者无治疗，抗体治疗可显著降低死亡率。

到目前为止，MERS的总体死亡率是35%，高于SARS报道的死亡率两倍多。这可能是因为经历了SARS和禽流感等呼吸系统传染病暴发之后，世界各国和WHO对此类疾病的预防与控制都具有相当的经验，因此可以将疾病的传播范围控制在一个较小的区域，降低了感染人群数量，使得死亡率相对提高。但临床数据显示，MERS从感染病毒到出现临床症状，以及从出现临床症状到呼吸机支持的时间均短于SARS，且MERS需要的呼吸机支持力度更大。

由于并没有针对MERS-CoV的特效治疗药物，因此预防与控制病毒传播显得更加有意义。WHO推出了一系列防止人-人传播和人-畜传播的措施。

预防与控制感染的主要措施是针对MERS患者的飞沫传播以及与MERS患者的密切接触。所有的防护耗材如隔离衣、手套、护目镜或防护面罩以及N95口罩都必须是一次性的。做好手卫生，即使在戴手套的情况下，接触患者前后也必须要洗手。在患者1米以内的范围里需要戴手术级别的口罩。进入患者房间时戴手套、穿隔离衣，出房间时脱掉并弃去。对于急诊或是发热门诊的医护工作人员，如需要接触急性呼吸道感染的患者，必须使用面罩防护。接触确诊或可疑患者的时候要做好眼睛防护，常用的眼睛防护包括护目镜或面罩。MERS患者必须隔离在负压的房间。对于会产生气溶胶的操作，如气管插管、吸痰等，必须在通风的房间里进行，如果是机械通风的房间每小时至少要通风6次。

骆驼感染MERS-CoV后可无症状或是仅表现为轻度的鼻窦炎，病毒可以通过骆驼的鼻腔或是眼睛的分泌物向外界持续释放。此外，在骆驼奶和尿液中也发现了MERS-CoV。因此，对于人畜传染预防，WHO的建议是，骆驼奶需要巴氏消毒后才可饮用，不要把骆驼尿用于医疗用途，进食骆驼肉需要煮熟。对于畜牧业，屠宰场以及市场工作人员，在接触骆驼之后必须做好手卫生。

约20%的确诊MERS病例可表现为无症状或极轻微的呼吸道症状。目前，这些无症状的MERS患者是否具有传播病毒的可能性尚不明确。因此，对于此类情况仍需要进行隔离与观察，但并不硬性规定隔离在医院内，如家庭卫生环境理想也可以考虑在家中隔离。至少24小时采集的两次连续上呼吸道标本 [如鼻咽拭子和（或）口咽拭子]RT-PCR检测结果为阴性时可结束隔离。

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