第三章　结直肠癌的流行病学及病因学

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，据世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（IARC）最新的统计数据（GLOBOCAN 2012）显示 ^[1]，2012年全球结直肠癌新发病例数接近140万例，居于恶性肿瘤的第3位（其中男性第3位，女性的第2位），仅次于肺癌和乳腺癌；死亡病例数接近70万例，排在肺癌、肝癌、胃癌之后，位居第4。结直肠癌的发病具有显著的地域分布差异 ^[1-2]，其中男性和女性发病的地域分布差异相似，总的来说，大洋洲（澳大利亚和新西兰）、欧洲和北美为高发区，非洲、南亚和中亚为低发区。我国属于结直肠癌相对低发区，但是随着社会经济的发展，发病率呈逐渐上升趋势，且由于我国人口基数大，发病数和死亡数在全球所在比例较高，结直肠癌防控的形势较为严峻。根据2015 年全国肿瘤登记中心收集的全国各登记处上报的2012 年恶性肿瘤登记资料 ^[3]，分析估计我国2012年结直肠癌新发病例数约为33.1万例，居第4位，死亡病例数约为15.9万例，居第5位。近年来，结直肠癌在全球范围内的发病率和死亡率仍呈缓慢上升趋势，在原低发病率的国家和地区上升趋势更为明显。

结直肠癌流行病学有一定的特点，包括：发病和死亡趋势、地域分布、性别与年龄、解剖部位等，下面分别加以阐述。

GLOBOCAN 2012的数据 ^[1-2]预测2012年全球结直肠癌新发病例数接近140万例，位于肺癌、乳腺癌之后，占所有新发恶性肿瘤的9.7%，居第3位；结直肠癌死亡病例数接近70万例，位于肺癌、肝癌和胃癌之后，占所有恶性肿瘤死亡数的8.5%，居第4位。全球男性新发结直肠癌病例数接近75万例，仅次于肺癌和前列腺癌，约占男性恶性肿瘤发病总数的10.1%，排在第3位；死亡37万余例，位于肺癌、肝癌和胃癌之后，占比约8.0%，居第4位。全球女性结直肠癌发病数超过60万例，仅次于乳腺癌，占比约9.2%，居第2位；死亡32万余例，位于乳腺癌、肺癌之后，占比约9.0%，排第3位。

回顾GLOBOCAN 2000 ^[4]、2002 ^[5]、2008 ^[6]和2012 ^[1-2]结直肠癌全球流行病学数据（表3-1），结果表明，随着世界人口数量的增加，结直肠癌的发病数和死亡数呈持续增加态势；总的发病在恶性肿瘤中的占比呈缓慢上升趋势，其中男性占比持续缓慢上升，女性占比有波动，总体有下降趋势；男性世界标化发病率小幅上升，而女性基本稳定，呈现出降低趋势；总的死亡在全球恶性肿瘤死亡中的占比缓慢上升，其中男性占比持续缓慢上升，而女性占比有波动，总体呈上升趋势；男性世界标化死亡率呈现波动状态，总体较为稳定，而女性呈现缓慢下降趋势。总的来说 ^[7]，近10余年来，结直肠癌发病和死亡的绝对数量呈持续上升趋势，且随着世界人口的增加和老龄化，这种趋势可能会持续很长时间；而发病和死亡在恶性肿瘤中的占比和发病率、死亡率等虽有波动，但总体较为稳定，表明结直肠癌的防控仍是全球共同面临的严峻问题。

根据中国肿瘤登记地区2009—2011年的数据，预测 ^[8]2015年中国结直肠癌的新发病例数约为37.6万人，位于肺癌、胃癌、食管癌和肝癌之后，居第5位；其中男性约为21.6万人，居第5位，女性约为16.0万人，居第4位；2015年的死亡病例数约为19.1万人，位于肺癌、胃癌、肝癌和食管癌之后，居第5位；其中男性约为11.1万人，居第5位，女性约为8.0万人，也居第5位。

根据全国肿瘤登记中心发布的权威数据（图3-1）显示 ^[3，9-15]，2005—2009年全国肿瘤登记地区结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势，2010—2012年预测全国结直肠癌的新发病例数和死亡病例数（图3-2）、粗发病率和死亡率（图3-1）均呈上升趋势，2005—2012年肿瘤登记地区或全国结直肠癌的发病和死亡顺位在3～6位之间徘徊。

全国肿瘤登记中心还统计分析了我国2000—2011年结直肠癌发病和死亡趋势，结果显示 ^[8]均呈上升趋势，其中2000—2006年男性发病率年均增长高达4.2%，2006—2011年趋势虽然放缓，但年均增长幅度仍达1.3%；女性发病率增加较男性缓慢，2000—2006年年均增长达3.2%，2006—2011年趋缓为0.2%；2000—2011年男性死亡率年均增长达1.6%，女性年均增长约为0.5%。

上述数据显示，结直肠癌的发病和死亡呈上升趋势，近年来发病率增幅趋缓，但死亡率变化不大，由于我国人口基数较大且处于持续增长阶段，发病和死亡的绝对数仍呈较大幅度上涨，因此对我国结直肠癌的防控提出了严峻考验；值得庆幸的是，国家早诊早治、筛查和医疗技术水平的提高等对结直肠癌发病的快速增长态势起到了一定的遏制作用。

结直肠癌的发病具有明显的地域分布差异，大多认为与当地的生活方式、饮食习惯和环境因素等密切相关 ^[16]。GLOBOCAN 2012资料显示 ^[1-2]，按经济发展水平区分，发达地区结直肠癌病例数和发病率均高于欠发达地区，不同性别发病的地域分布趋势一致。全球的高发区位于大洋洲（澳大利亚和新西兰）、西欧和北美等经济发达地区，其中最高发区位于大洋洲的澳大利亚和新西兰地区（该区男性和女性的世界标化发病率分别为44.8/10万和32.2/10万）；非洲、南亚和中亚等经济欠发达地区为低发区，其中最低发区位于西非（该区发病率仅分别为4.5/10万和3.8/10万），最高发区和最低发区的发病率相差近10倍。

原结直肠癌发病率较低的地区的发病率呈持续上升地区 ^[2，17]，如科威特和以色列等西亚地区、捷克和斯洛伐克等东欧地区。而在过去的20余年间，原结直肠癌高发地区的发病趋势呈现出以下三种变化 ^[2，17]：①持续升高，如挪威和芬兰等地；②稳定，如澳大利亚和法国等地；③降低，如美国等。美国结直肠癌发病率降低局限在50岁及以上年龄群，这充分说明结直肠癌筛查的普及和水平的提高、预先切除癌变前腺瘤等可有效降低发病率。

据GLOBOCAN 2012数据显示 ^[1]，虽然经济发达地区的结直肠癌标化死亡率仍高于经济欠发达地区（图3-3），但经济欠发达地区发病人群中的死亡率明显高于经济发达地区，结果经济欠发达地区死亡患者更多，占比达52%（图3-4）；这说明地区间医疗水平的差异影响了患者的生存。与发病率相比，结直肠癌死亡率的差异较小，死亡率最高的在中、东欧地区（该地区男性和女性世界标化死亡率分别为20.3/10万和11.7/10万）较死亡率最低的西非地区（男女分别为3.5/10万和3.0/10万）高出4～6倍（图3-3）。全球结直肠癌死亡率呈现出两种不同的趋势 ^[2，17]，一是在医疗资源相对贫乏且经济增长较快的南美（如巴西、智利）、东欧（如罗马尼亚、俄罗斯）和东亚（如我国）等少部分国家和地区呈持续上升趋势；二是在很多筛查、治疗条件较好的国家和地区观察到下降趋势。

与西方发达国家和地区等高发区相比，我国仍属结直肠癌低发地区 ^[7，16]；但近年来随着经济的发展，不管是农村还是城市，男性和女性发病率和死亡率都呈明显上升趋势，其中结肠癌发病率的上升趋势更为显著。

我国结直肠癌发病率、死亡率也存在明显的地区差异 ^[7，16]，总的来说，高收入地区高于低收入地区，城市地区高于农村地区，东部城市高于中、西部城市，西部农村高于中、东部农村。七大行政区中，华南地区，尤其是华南城市地区发病率最高，西北地区发病率最低；西南地区死亡率高于其他地区。2010年 ^[18]，我国城市结直肠癌的发病率为26.70/10万，农村为15.01/10万，城市发病率比农村高1.78倍；城市结直肠癌的死亡率为12.57/10万，农村为7.48/10万，城市死亡率比农村高1.68倍（图3-5）。2010年全国145个肿瘤登记点上报的结直肠癌症数据显示，发病率最高的为深圳（42.85/10万），较发病率最低的江苏泰兴市（4.06/10万）高出10倍有余；死亡率最高的为厦门市区（11.69/10万），较死亡率最低的河南禹州市（1.40/10万）高出8倍（图3-5） ^[18]。

结直肠癌发病率和死亡率随着年龄的增大而逐步增加 ^[7，16]。发达国家大约90%以上的患者年龄在50岁以上，是20～49岁年龄段发病人数的15倍，但不同国家之间存在较大差异。发达国家的发病年龄相对较高，美国发病高峰年龄为75岁，英国发病高峰年龄为70岁。而欠发达国家的发病年龄相对较轻，其中泰国的平均发病年龄为61.2岁，菲律宾低至55.3岁，其中约17%的患者发病时不超过40岁。埃及的发病率虽低，但平均发病年龄仅为40岁，其中约38%的患者发病时不足40岁，发病年龄超过60岁的患者仅占15%左右。

全球男性结直肠癌的发病率与死亡率普遍高于女性。来源于GLOBOCAN 2012资料 ^[1]显示，全球男女新发病例数和死亡病例数的比值分别为1.21和1.17，发达地区分别为1.18和1.11，欠发达地区为分别1.26和1.22，中国分别为1.37和1.31；与发达地区相比，欠发达地区的男女发病和死亡差异更为明显，中国的差异尤为明显。

中国癌症监测数据表明 ^[16]：不论男性和女性还是城市和农村，结直肠癌的发病率都随着年龄的增长而增加，特别是城市中大于65岁的人群和农村大于70岁的人群增长更为明显。另外，在中国小于30岁的年轻人群中显示出有轻微的下降的趋势，其死亡率低于0.5/10万。

发病率和死亡率在不同人种之间呈现出动态变化。在20世纪80年代，多数地区白种人结直肠癌的发病率高于黑种人；90年代后，美国黑种人的结直肠癌发病率逐渐超过白种人 ^[19]。2012年美国的统计资料显示，结直肠癌的发病率顺位依次为黑种人、白种人、西班牙裔、亚太平洋移民和美国印第安/阿拉斯加本地人；男性死亡率顺位依次为黑种人、白种人、西班牙裔、美国印第安/阿拉斯加本地人和亚太平洋移民，女性死亡率顺位依次为黑种人、白种人、亚太平洋移民、美国印第安/阿拉斯加本地人和西班牙裔 ^[19]。分析认为不同人种发病率和死亡率差异与享受的医疗条件和筛查普及等有很高的相关性。目前尚缺乏我国不同民族结直肠癌发病的数据。

综上，种族差异对结直肠癌发病的影响有限，发病受生活环境、生活方式和饮食习惯的影响可能更大；更多有关移民的结直肠癌流行病学证据也说明了这一点。数据显示，结直肠癌低发区居民移居至高发区后人群发病率显著上升，如日本移居夏威夷的移民后代发病率增高3～4倍 ^[20]，甚至超过当地白种人。

结直肠癌在不同人群中的高发部位有所差异，在欧洲、北美等高发地区，结肠癌占比更高，达60%以上 ^[16]。美国2016年预测的结直肠癌发病最新数据揭示结肠癌占比达70%以上 ^[21]，而在亚洲、南美等结直肠癌低发地区，结肠癌和直肠癌各占50%左右，中国直肠癌的占比更高 ^[16]。

近年来的统计数据发现结直肠癌发病部位从左向右推移的趋势 ^[22]。对日本1974—1994年20年间结直肠癌的解剖部位分布进行分析，右侧结肠癌比例增加，而直肠癌比例持续下降，其中女性发病部位右移的趋势更为明显 ^[20]。根据对美国退伍军人管理局1970—2000年结直肠癌的统计资料，显示美国白种人右侧结肠癌比例增加16%，黑种人右侧结肠癌的比例增加22% ^[22]。有研究显示，中国人易患直肠癌和左侧结肠癌，美国白种人易患右侧结肠癌，但其部位分布近年均有从左侧结肠和直肠向右侧结肠推移而重新分布的趋势 ^[23]。但对SEER1978—1998年的左、右半结肠及直肠癌的发病率统计资料进行分析发现 ^[24]，右半结肠癌发病率没有明显改变，左半结肠癌发病率下降，直肠癌发病率在黑种人中保持稳定，但在白种人中下降，分析认为结直肠癌发病向右侧推移趋势是由于左侧结直肠癌发病率下降，导致右侧结肠癌所占比例相对上升。

中国人结直肠癌患者的解剖部位以左侧尤其是直肠多发 ^[25]，与年龄差别不大，但其发病部位也有右移的倾向。对中国1980—1999年20年间有关结直肠癌文献资料进行统计分析，发现肿瘤发生部位有明显变化，20世纪80年代和90年代相比，肿瘤的最常发生部位均位于直肠，但直肠癌所占比例由80年代的71.2%显著下降至90年代的66.7%，横结肠和升结肠癌所占比例明显上升，右半结肠癌比例由10.9%升至15.2% ^[26]；有资料分析江西1990—2004年11家医院收治的大肠癌患者，分析每5年大肠癌发病部位的变化趋势，发现右侧结肠癌的发病比例先升高后下降，但总体呈升高的趋势 ^[27]。