房颤根据栓塞风险分层的抗凝治疗是改善预后的治疗措施。房颤节律或室率控制的选择，需要根据患者的基础疾病、房颤的类型、血流动力学状态、症状等情况而定。

房颤是脑卒中的独立危险因素,房颤相关的脑卒中比无房颤者,其病死率、病残率以及住院天数均显著升高。因此,预防房颤引起的血栓栓塞事件,是房颤治疗策略中重要的一环。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中,应用华法林抗凝可明显减少血栓栓塞事件,并改善患者的预后。近来NOAC也被证实可明显减少脑卒中和血栓栓塞并发症,同时显著降低颅内出血的风险。

CHADS ₂和CHA ₂DS ₂-VASc评分是临床上最常用的两种非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系统，通过计算每一项的分值，将房颤患者进行风险分层。随着评分的增加，栓塞风险增加。CHADS ₂评分简单易行，但在评分为0～1分（低危）的患者中，仍有较高的年卒中发生率。CHA ₂DS ₂-VASc评分可在原来CHADS ₂评分为0分的所谓低危患者中再次分层，区分真正低危及仍存在卒中风险的中高危患者。CHA ₂DS ₂-VASc评分的主要目的是找出真正低危患者，这些患者无须抗栓治疗。同时，在高危患者中，CHA ₂DS ₂-VASc评分系统的准确性也不劣于CHADS ₂评分。目前推荐采用CHA ₂DS ₂-VASc评分系统。

CHA ₂DS ₂-VASc评分是在CHADS ₂积分基础上将年龄75岁由1分加权为2分，同时增加了血管疾病、年龄65～74岁、性别（女性）3个危险因素，CHA ₂DS ₂VASc积分（表4-2），最高积分为9分。

CHA ₂DS ₂VASC积分≥2分，推荐应用口服抗凝药物（图4-2）。非瓣膜病性房颤患者华法林或NOAC均可选用，考虑到NOAC保持疗效同时具有更好的安全性，可优先选用；积分为1分者，可考虑应用抗凝，亦可不用抗凝，但倾向于推荐应用抗凝；无危险因素（积分为0分）者，可不进行任何抗凝治疗。风湿性二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后房颤的患者是栓塞的高危人群，无须再进行危险评分，推荐应用华法林，NOAC禁用于此类患者。

抗凝治疗可增加出血风险，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，出血危险评估见表4-3，分为可纠正和不可纠正的危险因素。

出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，但出血风险亦高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制订适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。在非瓣膜病房颤，70%的卒中后果严重，或为致命性，或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。对具有一定出血风险而缺血性卒中风险较高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗；对出血风险高而卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。

无论房颤持续时间，复律前均需要抗凝。房颤持续时间在48小时内的患者，转复窦性心律后，如无栓塞危险因素，需要继续抗凝治疗3周；如存在栓塞危险因素，应长期抗凝。当房颤持续时间不明或≥48小时，临床可有两种抗凝方案：一种是抗凝3周后复律；另一种是行经食管超声心动图排除心房血栓，应用抗凝治疗下进行复律，复律后如无栓塞危险因素，继续应用抗凝治疗4周。如存在栓塞危险因素，应长期抗凝。在转复为窦性心律后短时间内心房的收缩功能不能完全恢复，仍然有栓塞的可能，因此房颤自行或经治疗复律后均需再行抗凝治疗4周。对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者,不应因启动抗凝而延误采取稳定血流动力学的干预措施。目前尚无评价此类患者优化抗凝策略的随机临床试验。如无禁忌,应尽早应用肝素或低分子量肝素或NOAC。

无论采用心室率控制或节律控制，具有栓塞危险因素者均应长期抗凝。

华法林通过拮抗体内的维生素K发挥抗凝作用，因此其抗凝作用受摄入维生素K的量、药物、乙醇（酒精）等多种因素的影响，需要定期监测国际标准化比值（international normalization ratio，INR）。在针对国人大规模临床试验缺乏的前提下，目前我国华法林抗凝的强度仍采用INR2.0～3.0为目标值。华法林起始剂量2.5～3mg/d，2～4天起效，5～7天达治疗高峰。因此，在开始治疗时应每周监测1～2次，抗凝强度稳定后（连续2次INR均在治疗目标内），每月复查1～2次。华法林剂量根据INR调整，每次增减的幅度为原剂量的10%～20%，剂量调整后需重新监测INR。

目前NOAC均作用在凝血瀑布中的单靶点，分别为Ⅹa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。目前在非瓣膜病性房颤中经过临床试验取得循证医学证据并在欧美国家获得批准的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群，Ⅹa抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。其中达比加群、利伐沙班获得国家食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。新型口服抗凝药的半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用。

NOAC克服了华法林的缺点。临床研究证实，目前已经在国内外上市的几种NOAC在减少卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林（达比加群110mg每日2次和利伐沙班），甚至优于华法林（达比加群150mg每日2次和阿哌沙班），大出血不多于华法林（达比加群150mg每日2次和利伐沙班），或少于华法林（达比加群酯110mg每日2次和阿哌沙班）。所有NOAC颅内出血发生率低于华法林；大出血发生率与华法林相当或低于华法林。

四项评价NOAC的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，亚洲人群应用NOAC降低卒中及体循环栓塞相对风险的幅度优于非亚洲人群。

对于有血栓栓塞高危因素而又不能进行长期抗凝治疗的患者，左心耳闭合或封堵术可能是一项有效预防血栓栓塞事件的治疗方法。尚缺乏大规模研究进行客观评价。左心耳封堵在房颤卒中预防的应用可能适用。对于CHA ₂DS ₂-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者,如具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；③出血风险高；④术前应做相关影像学检查以明确左心耳结构特征,以便除外左心耳结构不适宜手术者。考虑到经皮左心耳封堵术的初期学习曲线及风险,建议在心外科条件较好的医院开展此项技术。

严重出血的发生率为1.3%。发生时可采取以下治疗措施：停用华法林，INR可在数天内恢复正常；皮下注射或口服维生素K ₁可在24小时内将INR降至正常，但应注意高剂量的维生素K ₁可过度降低INR，并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳；凝血酶原复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用。此外还可以输注新鲜血浆。轻度出血，如皮下和牙龈出血等，无须停用华法林，但应及时复查INR并调整华法林的用量。

节律控制是指尝试恢复并且维持窦性心律,即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行包括心脏复律、抗心律失常药物治疗和射频消融的治疗。窦律是人类的正常心律,理论上采取节律控制可改善患者的心功能状态、提高生活质量、减少血栓栓塞的发生,似乎比心室率控制更具优势。然而,一系列评价节律控制或心室率控制的临床试验（STAF、PIAF、J-Rhythm、HotCafe、CTAF、CafeⅡ、RACE、AFFIRM、AF-CHF）均未发现两者在主要心血管事件（脑卒中/栓塞、住院、心衰）和总体预后（死亡）上存在差别,而节律控制组的住院事件更多。但是,仍不能完全否定节律控制。几项对比节律控制和心室率控制的研究显示,针对一些房颤患者实施节律控制可显著改善症状和生活质量，逆转心房和心室的电重构,降低全因死亡率、复合终点（死亡、缺血性脑卒中、心肌梗死和因心衰住院）和心血管事件的发生。此外,对经射频消融进行节律控制是否可改善心血管终点事件尚无大系列的随机对照临床研究评价。随着对维持窦律有效率的提高、重视基础疾病的治疗、提高对抗凝的重视,节律控制的益处有望得以显现。节律控制多用于新发和阵发性房颤患者。

抗心律失常药物可用于房颤转复窦性心律，或提高电复律的成功率。大多数阵发房颤在1～2天内可自行转复,药物可加快转复速度。对于房颤发作持续时间7天内的患者,药物复律有效。超过7天很少自行转复,药物复律的有效性下降。目前用于房颤复律的主要药物是Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰）抗心律失常药物,它们分别通过减慢传导速度和延长有效不应期使折返激动终止而达到房颤复律的目的。目前尚无充分证据证实哪种药物更有效。不同的药物在起效时间、不良反应方面也存在不同。选择药物时需考虑患者是否有基础疾病、药物作用特点和安全性及治疗成本等问题。

对于无器质性心脏病患者,可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰复律。这些药物耐受性较好,不良反应相对较小。对于既往使用氟卡尼、普罗帕酮药物复律安全有效的阵发性房颤患者,可用氟卡胺、普罗帕酮顿服转复房颤,此法与持续服药预防复发相比可降低药物的不良作用。上述药物无效或出现不良作用,可选用静脉胺碘酮。口服多非利特也可用于房颤的复律治疗。伴有器质性心脏病患者应根据不同基础病程度选用药物：伴有严重器质性心脏病患者选择静脉胺碘酮；伴有中等程度器质性心脏病患者选择静脉伊布利特、维纳卡兰,上述方法无效可选用胺碘酮。具体药物及用法如下：

（1）伊布利特：静脉注射伊布利特复律的速度最快，用2mg可使房颤在30～40分钟内转复为窦性心律，比静脉注射普鲁卡因胺或索他洛尔的疗效更好。伊布利特的主要不良反应是尖端扭转型室速，因此在院监测下进行复律较为妥当。患有心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭以及女性患者应慎用。

（2）胺碘酮：复律速度较慢，复律效果主要依靠累积量，约需要24小时，静脉给药总量≥1g才能复律。

（3）Ⅰc类药物氟卡尼和普罗帕酮在2.5小时复律的效益优于胺碘酮，而氟卡尼和普罗帕酮的复律效益无差异。

（4）Ⅲ类药多非利特：能有效复律，而且在复律后，多非利特减少房颤复发，尖端扭转型室速的发生率约为0.8%，大多发生用药后3天之内。因此开始用药阶段患者应住院监测，并根据肾功能及QT间期延长的情况调整剂量。

（5）对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。如用Ⅰc类药进行复律，顿服剂量普罗帕酮450mg（体重≤70kg），普罗帕酮600mg（体重≥70kg）或氟卡尼300mg。可使70%～80%的房颤患者在平均4h内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当尚不能定论。

血流动力学恶化的以及药物复律失败的持续性房颤患者。

电复律的并发症很少，但也可发生包括体循环栓塞、室性期前收缩、非持续性或持续性室速、窦性心动过缓、低血压、肺水肿以及暂时性ST段抬高等。

洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未满意控制的甲状腺功能亢进等。

电复律必须与R波同步，起始能量以150～200J为宜，如复律失败，可用更高的能量。

如果病情允许，复律前需要进行适当的准备和必要的抗凝治疗，以降低并发症的发生率。如果怀疑有房室传导阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有预防性心室起搏的准备。体外电复律对左心室功能严重损害的患者要十分谨慎，因为有发生肺水肿的可能。

该技术主要用于外科手术或电生理检查或导管消融术过程中的房颤复律。此外，对于体外直流电复律失败的房颤患者，心内复律的成功率可达70%～89%。

该技术采用两个表面积大的导管电极，分别置于右心房（负极）和冠状静脉窦（正极）。其中一根电极导管也可置于左肺动脉作为正极，或者因冠状静脉窦插管失败作为替代（正极）。放电也必须与R波准确同步。

约25%的房颤患者电复律不能成功，或虽然复律成功，但窦性心律仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为房颤，另外25%的患者复律成功后2周内复发。电复律前28天给予胺碘酮或索他洛尔可提高电复律的成功率，降低复发率。

20世纪90年代初已研制出一种植入型心房除颤器（implantable atrial defibrillator，IAD），可发放低能量（≤6J）电除颤。尽管动物试验和早期的临床经验显示房颤负荷和住院次数下降，但由于该技术为创伤性治疗方法、费用昂贵，且不能预防复发，故不推荐常规使用。

无论是阵发性还是持续性房颤，许多房颤在复律成功后都会复发。复发的危险因素有高血压、高龄、心力衰竭、糖尿病、左心房扩大等，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。

①使用任何抗心律失常药物前，应检查有无心血管疾病和其他相关因素；②首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防性用药；③药物选择应综合考虑疗效，对心功能的影响，以及脏器的不良反应和致心律失常等药物的副作用。最终目标不单纯是维持窦性心律，而是降低心血管事件发生率、住院率和死亡率，以及提高患者的生活质量。

无论是否合并器质性心脏病，β受体阻滞剂具有预防房颤复发的作用，虽然效果不如Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物，但长期应用不良反应少，更重要的是可以降低心血管事件发生率和死亡率，因次除非存在禁忌证，应作为首选。当该药无效时可做如下选择：①无器质性心脏病，或虽合并高血压但左心室无明显肥厚，可以首选Ⅰc类药物普罗帕酮、索他洛尔、多非利特、决奈达隆；②若伴有冠心病、左室肥厚、瓣膜病时，可选用胺碘酮、决奈达隆；③心衰时，选用胺碘酮。

大多数房颤患者的心室率在休息和活动时增快。快而不规则的心室率是引起患者心悸、不适症状的主要原因。过快的心室率使心室充盈时间缩短、心排血量降低、血压下降、冠状动脉血液灌注量减少而诱发或加重心肌缺血。较长时间过快的心室率可导致心动过速性心肌病。控制心室率是房颤治疗的基本目标之一。心室率控制的优点为安全、有效,患者易于接受。房颤的心室率控制应努力达到以下目标：①足够的舒张期，以满足心室充盈；②避免心率过快及严重不规整导致心肌缺血和心动过速性心肌病；③尽量避免出现室内差异性传导而影响心室收缩的同步性；④避免药物不良反应，如影响心脏收缩功能、低血压、致心律失常作用、传导阻滞等抵消药物带来的获益甚至加重病情。

艾司洛尔、美托洛尔、硫氮 酮和维拉帕米。

毛花苷丙、胺碘酮。

美托洛尔、硫氮 酮、维拉帕米和决奈达隆。

地高辛、胺碘酮。

单独一种抗心律失常药物控制不佳，可联合应用，如地高辛联合β受体阻滞剂，钙拮抗剂联合β受体阻滞剂。

药物不能有效控制心室率而有严重症状的房颤患者，可选射频消融阻断房室结联合起搏治疗。

导管射频消融可用于房颤的终止、转律和预防复发的各个方面。该治疗是近10年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。研究表明，导管消融可治疗房颤，改善患者的症状、生活质量和心功能，有望提高患者的生存率。目前在有经验的电生理中心导管消融治疗房颤的成功率可达90%左右。导管射频消融术的进展迅速，也是近年来房颤治疗的重大突破，本书将另辟章节，专门叙述。

采用心房快速起搏可能终止房速和房扑，但研究显示这种方式可能对房颤效果不明显。虽然ADOPT试验显示病态窦房结综合征患者采用以超速起搏为主的起搏方式可降低房颤负担。但PIP试验、ASPECT试验和ATTEST试验的结果却显示，这种方式既不能减少房颤发生的频率也不能降低房颤的负担。

房颤时心律的绝对不规整和长短RR间期之间的差异是引起症状和使血流动力学恶化的原因之一。稳定心率起搏（rate stabilization pacing）是按房颤时的平均心室率发放脉冲起搏心室，可以避免过长的RR间期。同时，通过房室结的逆向隐匿传导使前传不应期延长，房室传导减慢，避免出现过短的RR间期，使心律变得相对规整。RASTAF试验显示稳定心律起搏可以改善患者的运动耐量，而在另一项研究中却并未发现这种起搏方式可以改善症状。该方法对房颤患者生活质量的影响尚需进一步研究。

对房颤伴有心动过缓而需要植入永久性心脏起搏器的患者，长期右心室心尖部起搏可使心功能恶化。右心室心尖部起搏可产生类似左束支传导阻滞时的情况，使左、右心室及左心室不同部位之间收缩的同步性丧失，影响左心室的充盈，左心室射血分数降低。临床试验发现，心室起搏累积数占心搏总数的比例与房颤发生率和心力衰竭住院次数相关。因此，应尽可能减少右心室心尖部的起搏。

总之，目前尚无确切证据显示起搏器的所谓“抗房颤”功能有效。对无心动过缓而不需要常规植入起搏器的患者来说，目前不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤。

1987年，Cox迷宫（Maze）手术开始用于房颤的治疗，目前迷宫Ⅲ型术式已成为手术病例最多、随诊时间最长和治疗效果最好的外科手术方法，公认为外科治疗房颤的金标准。2003年以来进一步简化了手术路线，主要包括肺静脉环形隔离、左心房峡部线性隔离加冠状静脉窦冷冻、右心房峡部隔离，称为微型迷宫手术。微型迷宫手术仍可治愈绝大多数各种类型的房颤。该治疗最大的获益是术后脑卒中发生率下降。综合文献报道对迷宫Ⅲ型手术的评价如下：

1.迷宫Ⅲ型术式治愈房颤的成功率多在90%以上，其中不合并器质性心脏病的阵发性房颤手术成功率达95%以上，围术期的死亡率为1%～4%。

2.在多数医疗中心，迷宫Ⅲ型手术均与器质性心脏病的手术同期进行，同期手术率为75%～100%。

3.房颤消除后因窦性心动过缓而永久心脏起搏器的植入率为2%～6%。

4.术后远期随访右心房收缩功能恢复93%～100%，左心房收缩功能恢复91%～100%。对心律失常引起的左心功能不全，迷宫Ⅲ型手术有明显的矫正作用。

5.迷宫Ⅲ型术式的疗效15年随访，房颤消除率为80%～95%，其中孤立性房颤为94%，房颤伴二尖瓣疾病为97%；无血栓栓塞并发症发生率为99.4%。

虽然外科迷宫术具备上述优势，但也有证据显示该手术对远期生存率无影响。由于手术创伤大，操作复杂，体外循环时间长，较易出现出血等严重并发症，严重限制了其推广应用，目前只在瓣膜病外科手术中同时进行。

综上所述，房颤的发病率高、危害大，而且发病机制未完全明确。治疗应结合个体化差异，采取各种策略的综合治疗，尽量达到节律控制的目标，而抗凝治疗则贯穿整个治疗过程。近年来导管射频消融术取得了长足的进步，其地位不断提高。新的抗心律失常药物和新型的、更加方便和安全的抗凝药物不断研发、面市，为临床医生提供了新的选择。但其他方面，如ARB和他汀类药物等，尚未被证实有效，而起搏和外科治疗由于疗效有限或受制于创伤、风险等因素，应用有限。相信随着研究的不断进展，对房颤机制的认识将会进一步加深，治疗措施也必将取得更加令人满意的效果。