第三节 微量元素缺乏
微量元素是相对宏量元素而划分的，通常指在人体中的总重量低于0.01%以下的元素，其中铁、碘、锌、铜、锰、铬、氟、硒等为人体必需微量元素。人体微量元素含量的多少与健康十分密切，当微量元素在人体中过多、过少或多种元素之间的比例失调，就造成了微量元素的平衡被打破，体内代谢异常，引起一系列生理病理变化，对疾病的发展产生不利影响。
铁是组织代谢不可缺少的物质，其中约65%存在于血红蛋白中，血红蛋白的功能离不开铁，缺铁可引起多种组织改变和功能失调，导致机体免疫功能受损，机体的防御功能降低。
铜广泛存在于人体内的所有器官和组织中，对于维持人的生命活动发挥重要作用。铜是血液中一种不可缺少的重要成分，通过影响铁的吸收、运送和利用，以及加速血红蛋白的合成来参与造血过程。另外，铜还具有杀菌作用。
以下论述儿童中最常见的锌、碘缺乏所导致的疾病。
一、锌缺乏症
锌缺乏症是由于锌摄入不足或代谢障碍导致体内锌缺乏，引起食欲减退、生长发育迟缓、皮炎和异食癖等临床表现的营养素缺乏疾病。锌含量在微量元素中位居第二，仅次于铁，与酶的活性紧密关联。锌缺乏易造成儿童免疫功能下降，生长迟缓，易患感染性疾病，同时可影响儿童的认知记忆和行为能力，与佝偻病、视力低下的发生也有关。国际上认为锌缺乏是发展中国家十大疾病负担影响因素之一，我国据各地报道，婴幼儿锌缺乏率达40%左右，锌虽在人体广泛分布，但并无储存，需从外界不断摄入，通过补充和强化食物中的锌可以改善相关症状。
中医对本病缺乏系统的认识，但从本病的主要临床表现看，与厌食、疳证、异食症等病证相关。锌缺乏症临床表现多种多样，病因较多，但究其病理无不在于脾胃虚弱。
【临床表现】
1.消化功能减退
缺锌影响味蕾细胞和唾液磷酸酶，使舌黏膜增生、角化不全，以致味觉敏感度下降，发生食欲缺乏、消化不良、厌食和异食症。
2.生长发育落后
缺锌可妨碍生长激素轴的功能以及干预性腺轴的成熟，导致线性生长下降、生长迟缓、体格矮小、性发育延迟。具体表现为缺锌儿童身高体重常低于正常同龄儿；男性生殖器官过小，女性乳房发育及月经来潮延迟等。
3.免疫功能降低
缺锌导致免疫功能降低，易患各种感染，如腹泻等。
4.智能发育延迟
大脑中各部位均含有锌，主要分布在大脑皮层。锌缺乏对儿童的注意力和反应性、认知记忆、推理能力以及精神运动均有不同的影响。
5.其他
如脱发、皮肤粗糙、皮炎、地图舌、反复口腔溃疡、伤口愈合延迟、贫血等；尚需注意如严重缺锌孕妇可致胎儿生长发育落后及各种畸形。
【辅助检查】
1.血液生化检查
血清（浆）锌是临床上常用的判断人体锌营养状况的实验室指标。目前肯定血清（浆）锌能可靠反映人体锌的营养状况。但是因为血清（浆）锌占体内锌总量不足0.2%，同时锌在体内分布广泛，人体有很强的平衡代谢能力，轻度锌缺乏时仍可保持正常水平，所以该指标缺乏敏感性。目前建议儿童血清（浆）锌的正常值下限为11.47μmol/L。
2.发锌测定
发锌可作为慢性锌缺乏的参考指标，但因发锌受头发生长速度、环境污染、洗涤方法及采集部位等多种条件影响，轻度缺锌时发锌浓度降低，严重时头发生长缓慢，发锌值反而增高，因此发锌不能准确地反映近期体内锌的营养状况。尿锌/肌苷比、24h尿锌总量也能反映人体锌的营养状况，但个体差异较大，至今无法确定正常值范围，故不能用于临床对个体锌营养状况的判断。
3.餐后血清锌浓度反应试验（PICR）
测空腹血清锌浓度（A0）作为基础水平，然后给予标准饮食，2小时后复查血清锌（A2），然后按公式PICR=（A0-A2）/A0×100%计算，若PICR﹥15%提示缺锌。但PICR更偏重于证实膳食摄入对血浆锌水平的影响，而不能判断锌的营养状况。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
当儿童反复发生腹泻、感染，或在长期生长随访中发现儿童身高增长缓慢时，应当首先调查儿童的膳食状况，如发现膳食中缺少动物性食物，则可以大致判断存在锌缺乏的可能；如果实验室检查血清（浆）锌低下或处于正常低限，则进一步证实儿童锌缺乏。此外，高度怀疑儿童锌缺乏时，可尝试性补充锌制剂2周，如临床症状显著改善，则回顾性诊断为锌缺乏症。
2.鉴别诊断
（1）侏儒病：
缺锌性侏儒病时有生长停滞和性成熟迟缓，需与内分泌疾病等其他病因引起的侏儒病鉴别。
（2）营养缺乏性疾病：
与蛋白质-能量营养不良相鉴别，缺锌者表现为身材矮小、贫血、肝脾大，第二性征发育不良等各种表现。
（3）生长激素缺乏症：
生长激素激发实验显示生长激素完全或部分缺乏，用生长激素治疗后生长发育有明显改善的可资鉴别。
（4）眼病：
与其他病因引起的夜盲症、视神经疾病和视神经萎缩等眼病相鉴别。
【中医病症辨识要点】
现代中医认为本病与喂养失当或饮食失宜，导致精微物质锌的缺乏有关，需要结合微观辨证——血锌的测定才能准确辨识病证。本病的病变脏腑在脾胃，一般属脾胃轻证，长期饮食失调，失于治疗，可见生长发育、智力落后等严重后果。临证之时，首先应辨明虚实。一般来说，病程短者，仅有胃纳不佳，多汗，表现为脾胃不和之实证。病程长者，可见形体瘦弱、大便稀溏、体虚易感等脾胃气虚甚至阳虚表现，严重者脾肾两虚可见异食癖，伤口不易愈合等虚劳证候。
【治疗】
1.一般治疗
积极治疗原发病，注重饮食治疗，鼓励多进食富含锌的动物性食物，如肉类、甲壳类动物等。鼓励母乳喂养，去除缺锌的各种病因。
2.药物治疗
（1）口服锌制剂：
葡萄糖酸锌、醋酸锌是临床常用的口服锌制剂。常规推荐治疗剂量为每日元素锌0.5～1.0mg/kg，相当于葡萄糖酸锌3.5～7mg/kg，疗程一般为2～3个月。长期静脉输入高能量者，每日锌用量为：早产儿0.3mg/kg，足月儿至5岁0.1mg/kg，﹥5岁2.5～4mg/kg。
（2）不良反应及注意事项：
如葡萄糖酸锌易引起胃肠道反应，建议分多次、餐后口服以减少不良反应。锌剂毒性较小，但剂量过大也可引起消化道刺激症状，甚至脱水和电解质紊乱，锌中毒还可能干扰铜代谢，引起低铜血症、贫血、中性粒细胞减少等中毒表现。
3.中医中药适宜技术
（1）中医辨证施治
1）脾气虚弱
面白无华或萎黄，精神不振，形体瘦弱，不思进食。大便夹有未消化食物，食少便多，或解稀便，容易出汗，易患外感，伤口破溃难敛，舌体胖嫩，舌质淡，苔薄自，脉缓弱。
健脾益气，佐以助运。
四君子汤加减。
党参、茯苓、白术、黄芪、山药、煅牡蛎（先煎）、甘草、焦山楂、神曲、陈皮。嗜食异物加胡黄连、丹皮；舌苔薄腻者加苍术、薏仁；脘腹作胀加香附、木香；汗多易感加防风、浮小麦；口泛清涎，大便稀溏加煨干姜、益智仁。
2）胃阴不足
面色萎黄，形体消瘦，皮肤失润，口干喜饮，食少饮多，大便偏干，舌质干，舌苔少或花剥，脉细。
益胃养阴，佐以助运。
益胃汤加减。
沙参、麦冬、生地、玉竹、地骨皮、石斛、白芍、当归、川楝子。兼脾气不足加太子参、茯苓、扁豆；口渴烦闹加天花粉、胡黄连、芦根；大便秘结加郁李仁、火麻仁；夜寐不宁，手足心热加丹皮、酸枣仁、地骨皮。
3）脾气困遏
面黄欠华，食不知味，厌恶进食，胸闷脘痞，泛恶呕吐，大便稀薄或夹有未消化食物，舌苔腻，色白或淡黄，脉濡。
消食导滞，燥湿运脾。
枳实消痞丸加减。
枳实、厚朴、黄连、半夏、干姜、麦芽、人参、白术、茯苓，苍术、陈皮。夏季暑湿困阻加藿香、佩兰、砂仁（后下）、薏仁、荷叶；湿滞化热加青蒿、黄芩、六一散；脘痞腹胀加莱菔子、枳壳、木香；脘腹胀满加厚朴、槟榔；大便夹有不消化食物者加鸡内金、炒谷芽。
4）肝旺脾虚
厌食拒食，烦躁易怒，好动多啼，咬齿磨牙，夜寐不安，便溏溲少。舌光苔净，脉细弦。
疏肝健脾，理气和胃。
柴胡舒肝散加减。
陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草。胁肋痛甚者，酌加郁金、青皮、当归、乌药；肝郁化火者，可酌加山栀、黄芩、川楝子；脾虚肝郁明显者加茯苓、白术。
5）脾肾两虚
形体消瘦，食欲缺乏，或有异食癖，平时易感冒，生长发育落后，身材矮小，走路欠稳，智力低下，舌淡红，脉细弱。
健脾补肾，温养真元。
补中益气汤合六味地黄丸加减。
黄芪、白术、陈皮、升麻、太子参、甘草、当归、山茱萸、山药、熟地、茯苓、泽泻、丹参。平素易感冒者加防风；食欲缺乏者加鸡内金、炒谷芽；智力落后者加菖蒲、郁金。
（2）中医外治法
1）针灸疗法
常规消毒后针刺单手四缝穴，以刺出血为佳，3日后换手再刺。5次为一疗程。②艾灸：艾灸足三里穴，每日一次，每次20分钟。③耳穴法：取耳贴，粘贴于脾、肾、神门、皮质下等穴位，3日后换另一侧进行贴压。④穴位敷贴：可采用丁桂儿脐贴贴于腹部，也可用白豆蔻、莱菔子等量打细粉填贴神阙穴，每日一次。
2）推拿疗法：
清胃经，补脾土，推四横纹，运内八卦，摩腹，揉足三里，捏脊。
4.其他疗法
常用的食疗方法有：①三豆粥：取绿豆、黑豆和赤豆适量，加少许米洗净后同煮，煮烂后加入甜味或咸味；②猪胰泥：将猪胰脏洗净切开后，用刀转刮成泥状，再加入少量油、盐、生粉和味精等调味品拌和，蒸熟即可食用；③蛎黄汤：用鲜牡蛎、猪瘦肉炖汤服用；④鸡内金粉：鸡内金30g，焙黄研细末，每日1～2g，开水冲服。
5.社区康复
（1）尽量避免长期吃精制食品，饮食注意粗细搭配。
（2）多吃含锌丰富的食物；如：牡蛎、鱿鱼、红肉类、动物肝脏等。
【转诊指征】
出现以下情况应转上级医院就诊：①锌制剂治疗1个月无明显疗效的，应积极转诊以查明原因，治疗诱发疾病。②如一次误服或静脉滴注大剂量锌，引起急性锌中毒者。
【社区管理】
1.随访评估
定期社区体检评估。
2.健康宣教
向家长交代饮食中注意事项，如人工喂养的婴儿应及时添加鱼泥、肉松、蛋黄、肉末、豆制品等。幼儿及年长儿应多吃一些含锌丰富的食物，如海产品（贝壳类含量丰富，其中牡蛎是所有食物中含锌量最高的）、瘦肉、蛋黄、动物内脏、鱼及硬壳果（如核桃、花生、芝麻）等，纠正偏食、挑食等不良饮食习惯。
二、碘缺乏症
碘缺乏症是由于自然环境碘缺乏造成机体碘营养不良所表现的一组有关联疾病的总称。碘元素是人体不可缺少的营养物质，轻度碘缺乏或短时间缺碘可影响脑发育和脑功能，表现为轻度智力缺陷及神经系统障碍，或甲状腺功能减退的地方性亚临床克汀病。缺碘在快速生长发育的时期影响最大，因此胎儿、新生儿、婴幼儿受缺碘的影响最大。膳食中的碘摄入不足通常是由于环境中碘缺乏所致，全球约有38%的人口生活在碘缺乏地区，是全球三大微营养素缺乏症和重要的公共卫生问题。我国于20世纪90年代初使用了全民食用碘强化盐的方法，使碘缺乏症发生率明显下降。
碘缺乏属于中医学中的“虚劳”“水肿”“五迟”等病范畴。中医学认为，此病的病机关键为肾精不足，阳气虚衰。肾为先天之本，且为真阳所居，真阳虚微以致形寒神疲，可见命门火衰之象。
【临床表现】
1.新生儿与婴儿
可有腹胀、脐疝、反应差、心率慢、低体温、皮肤斑纹、硬肿、皮肤干粗、舌宽大、眼距宽、鼻根低平、听力障碍、体格生长落后。
2.幼儿与年长儿
可有反应迟钝、听力障碍、体格生长落后、舌宽大而伸出、唇厚、眼距宽、鼻根低平、前后发际低、毛发稀而粗、智力低下、血压低、心率慢、甲状腺肿大。
【辅助检查】
1.尿碘浓度
是评估人群碘营养状态的良好指标。尿碘﹤20μg/L为重度碘缺乏；20～49μg/L为中度碘缺乏；50～99μg/L为轻度碘缺乏；100～199μg/L为正常；200～299μg/L为大于正常值；≥300μg/L为碘过量。
2.促甲状腺素（TSH）
可作为评价碘营养状态的间接指标，并可用于筛查新生儿甲状腺功能减退症，全血促甲状腺素（TSH）正常值为0.17～2.90μU/ml。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
本病诊断主要依据流行病学病史，如生活在山区、边远农牧区的患者，当地未应用碘化食盐，有地方性甲状腺肿病流行；临床出现甲状腺肿或神经及智力发育异常等表现，可拟诊本病，再通过实验室检查以确诊。
2.鉴别诊断
（1）营养不良：
有喂养不当病史，居住区不是地方性甲状腺肿病流行区，智力无明显影响，T3、T4、TSH无显著异常。
（2）锌缺乏症：
血清锌降低，居住区不是地方性甲状腺肿病流行区，智力尚正常，T3、T4、TSH正常。
（3）生长激素缺乏症：
智力尚正常，身体各部分比例与实际年龄相符，无特殊面容。
【中医病症辨识要点】
该病属于先天或者后天环境因素，导致精微物质碘缺乏而引起，现代中医需要借助微观辨证，尿碘等检测才能病证辨识。各种因素所致小儿生长发育必需精微物质碘的缺乏，致使患儿胎内肾精发育不足，或出生后肾精气血生化乏源，阳气虚衰，可见发育迟缓，智力落后；脾肾阳虚，气血生化乏源，可见怕冷、乏力、便秘、甚至生长发育落后。
【治疗】
1.一般治疗
采用饮食纠正法，平时应鼓励多吃海带等富含碘的食物。
2.药物治疗
（1）碘剂：
主要用于缺碘引起的弥漫性重度甲状腺肿大且病程短者。复方碘溶液每日1～2滴（约含碘3.5mg）；碘化钾每日10～15mg，连服2周为1疗程，两个疗程之间停药3个月，反复治疗1年。长期大量应用需注意甲状腺功能亢进的发生。
（2）甲状腺素制剂：
一旦确诊应立即治疗，甲状腺发育异常者，需终身治疗，具体治疗方法可参照先天性甲状腺功能减退症治疗。
3.中医中药适宜技术
（1）中医辨证施治
1）脾肾阳虚
发育迟缓，智力迟钝，囟门宽大迟闭，怕冷，面色淡白，食欲缺乏，大便溏薄，舌质色淡，脉细弱。
温肾健脾。
附子理中汤加减。
附子、白芍、白术、干姜、茯苓、桂枝、党参、炙甘草。先天禀赋不足加枸杞、紫河车；囟门不合加补骨脂、菟丝子、苍术、牡蛎。
2）气血虚弱
肌肤苍白，精神不振，疲倦乏力，头发稀疏萎黄，舌质色淡，脉细弱。
补益气血。
八珍汤加减。
党参、茯苓、白术、当归、川芎、白芍、熟地黄、炙甘草、何首乌、菟丝子、龟甲、鹿角胶。精神迟钝加石菖蒲、柏子仁。
（2）单方验方
●益智仁丸：益智仁、远志各等量研细末，与适量桂圆肉共捣制丸。每日晨起服一丸，用莲子汤送服，适用于智力低下。
●槟榔三两，海藻二两（洗去咸水），昆布三两（洗去咸水）。上药，捣罗为末，炼蜜和丸，如小弹子大，常含一丸咽津。
4.社区康复
（1）食疗补碘：
因缺碘引起的甲减，需选用适量海带、紫菜，可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘。炒菜时要注意，碘盐不宜放入沸油中，以免碘挥发而降低碘浓度。
（2）饮食指导：
蛋白质补充可选用蛋类、乳类、各种肉类、鱼类；植物蛋白可互补，如各种豆制品、黄豆等。供给动物肝脏可纠正贫血，还要保证供给各种蔬菜及新鲜水果。
【转诊指征】
出现以下情况应转上级医院就诊：①临床怀疑有甲减患儿，应提高警惕，及时转诊，进一步详细检查甲状腺功能，不要盲目补碘。②原发性甲状腺功能亢进，并伴有器质性心脏病的患儿。
【社区管理】
1.随访评估
病情好转以后每3个月随访1次，2岁以后减为每6个月1次，观察TSH变化、生长发育曲线、骨龄、智商等，并随时调整维持用药的剂量。
2.健康保护和预防措施
治疗中，应遵循医嘱调整用药的剂量，防止过量服用导致碘性甲状腺功能亢进。