二、非典性肺炎典型病案选介
（一）外感发热——风热犯肺
陈某，女，34岁，教师，2003年5月8日入院。病历号：2003318。
主诉：发热伴咳嗽1天。
患者于昨天上午开始出现发热，四肢酸痛，咳嗽，咯少量白痰，曾到当地医院就诊（具体不详），病症未见改善，遂转来我院门诊，查血分析及胸检查后拟“疑似SARS”收入我科。入院症见发热，体温39.2℃头痛，无恶寒汗出，四肢酸痛，咽痛，咳嗽，咯少量白痰，无腹泻，无气促，无头痛，纳眠可，二便调。否认有SARS患者接触史，家属成员无发热。
体检：T 39.2℃，R 18次/分，HR 118次/分，BP 113/73mm Hg。患者神志清，查体合作，全身皮肤及黏膜无黄染，未见皮损，浅表淋巴结未见肿大，咽充血（＋＋），双侧扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛，肝脾未触及，脊柱四肢无畸形。舌红，苔薄黄，脉浮。
辅助检查：WBC 8.5×109/L，淋巴细胞（LYM）1.0×109/L。肺炎支原体抗体：阴性。5月16日查肝功十二项：正常。生化十二项：轻度低钾。胸片检查：左下肺炎。
中医诊断：外感发热（风热犯肺）。
西医诊断：SARS。
住院予床边隔离，行纯中医治疗：鱼腥草注射液100ml静脉滴注，每日2次；5%葡萄糖500ml＋清开灵注射液40ml静脉滴注，每日1次；清咽合剂口服，每次30ml，每日3次；小柴胡片口服，每次4片，每日3次。中药汤剂以疏风清热，宣肺止咳法，处方：柴胡10g，黄芩10g，僵蚕10g，蝉蜕6g，桔梗10g，甘草6g，厚朴10g，玄参20g，马勃6g，岗梅根20g，蒲公英20g，重楼15g，连服5剂（每天1剂）。热退之后，咳嗽未愈，改为清宣肺热，止咳为主，处方：前胡10g，杏仁10g，桔梗12g，甘草3g，芦根30g，浙贝15g，北沙参12g，橘络6g，桃仁10g，薏苡仁30g，连服2剂（每天1剂）。
患者入院后3天，每天反复发热，体温38.4℃左右，伴见咳嗽，时有呛咳，咯少量白痰，腹泻稀便，无胸闷气促，复查血分析已正常。5月11日（入院第4天）起，患者不发热，体温一直正常，仍有咳嗽，咯白黏痰，继续中药治疗。5月15日患者已连续5天不发热，无明显不适，复查胸片：双肺纹理增粗，肺实质未见病变。给予出院。
（二）风温——风热袭肺，邪郁卫气
李某，女，18岁，待业，2003年3月16日入院。病历号：2003173。
主诉：发热3天。
患者于3天前无明显诱因开始发热，当时测体温38.5℃，伴恶寒，咽痛，全身疲倦，即到市十二人民医院门诊就医，查血常规WBC 6.2×109/L，RBC 5.65×1012/L，PLT 386×109/L，予静滴先锋6号，口服抗生素及感冒冲剂等治疗，仍反复发热，体温在38.8～39.5℃。今天来我院急诊，胸片检查提示左下肺炎，即收入我科。入院症见高热，伴周身酸痛，神倦乏力，微恶风寒，轻度头痛，咽痛，咳嗽，咯白黏痰，口干苦，纳差，小便黄短，大便正常。
体检：T 38.8℃，R 20次/分，HR 90次/分，BP110/80mm Hg。患者神志清，急性病容，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，未见皮损，腋下、锁骨上、腹股沟淋巴结无肿大，咽充血（＋＋），双侧扁桃体无肿大，胸廓正常，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛，肝脾未触及，四肢关节无畸形。舌质淡红，苔白腻，脉数。
辅助检查：血分析WBC 2.3×109/L，中性粒细胞（GRAN）39.5%，LYM 54.5%，PLT 86×109/L。3月16日查生化十二项：轻度低钾、低钙。胸片检查：入院提示左下肺炎。3月18日复查胸片示左下肺仍可见斑片状模糊阴影，大小、密度较前未见明显改变，右中下肺亦可见小片状模糊阴影。
中医诊断：风温（风热袭肺，邪郁卫气）。
西医诊断：SARS。
住院即行中西医结合治疗，中医治疗：鱼腥草注射液100ml静脉滴注，每日2次；5%葡萄糖500ml＋清开灵注射液40ml静脉滴注，每日1次；抗病毒口服液口服，每次20ml，每日3次。西医治疗选用有效抗生素静脉滴注及对症处理。中药汤剂以轻清宣化、解毒透热法拟方，处方：僵蚕10g，蝉蜕6g，桔梗10g，甘草6g，淡竹叶10g，玄参20g，马勃6g，岗梅根20g，重楼20g，蒲公英20g，厚朴10g，槟榔10g，连服9剂（每天1剂），之后随症加减，带药5剂出院。
患者住院仍每天反复高热，体温在39℃上下，伴见头痛，咽痛纳差，偶有咳嗽，咯痰不多。3月19日复查血分析WBC 4.0×109/L，GRAN 61.3%，LYM 31.1%，PLT 146×109/L。3月20日起，患者不发热，体温一直正常，头痛，咽痛，咳嗽症状消失，纳差，疲倦也逐渐好转。3月24日胸片提示：肺部炎症渗出病灶大部分已消失。已热退7天，予出院，嘱继续在家隔离1周。
（三）发热——风热时疫，邪在肺卫
颜某，女，34岁，推销员，2003年5月15日入院。病历号：2003330。
主诉：发热1天，伴乏力。
患者于1周前开始咳嗽，呈干咳无痰。今天上午起发热，伴全身乏力，肌肉酸痛，头痛，自服中成药未效，至晚上自测体温38.5℃，无明显恶寒，来我院急诊，胸片检查提示右下肺炎，拟“发热查因”收入我科。入院症见发热，头痛，全身酸痛，乏力，咳嗽，无痰，略有气紧，无咽痛鼻塞，二便正常。否认有SARS患者接触史，家属成员无发热。
体检：T 38.2℃，R 20次/分，HR 96次/分，BP 135/90mm Hg。患者神志清，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，未见皮损，浅表淋巴结未触及，咽充血（＋＋），双侧扁桃体无肿大，胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛，肝脾未触及，四肢关节无畸形，唇甲无发绀。舌质偏红，苔黄腻，脉浮滑数。
辅助检查：血分析WBC 7.7×109/L，GRAN 70.3%，LYM 17.9%，PLT 119×109/L。血冠状病毒抗体：IgM、IgG均为阳性。5月16日查肝功十二项、心酶五项、风湿三项：均正常。胸片检查：入院提示右下肺炎。之后每隔1～2天复查胸片提示炎症病灶略有增多。
中医诊断：发热（风热时疫，邪在肺卫）。
西医诊断：SARS。
住院即行中西医结合治疗，中医治疗：鱼腥草注射液100ml静脉滴注，每日2次；5%葡萄糖500ml＋清开灵注射液40ml静脉滴注，每日1次；清咽合剂口服，每次30ml，每日3次；小柴胡片口服，每次4片，每日3次。西医治疗选用阿奇霉素联合阿莫西林静脉滴注抗感染，持续低流量给氧，以及对症处理。中药汤剂以轻清宣化为主，拟方：柴胡10g，黄芩10g，僵蚕10g，蝉蜕6g，桔梗10g，甘草6g，枇杷叶15g，玄参20g，马勃6g，岗梅根20g，蒲公英20g，厚朴10g，连服8剂（每天1剂），之后改为苇茎汤加减以清宣肺热。患者入院后3天，仍每天反复发热，体温在38.6～38.8℃，伴见咳嗽，时有呛咳，咯少量黄白痰，全身乏力，胸闷气促，无腹泻。5月19日起，患者不发热，体温一直正常，复查血常规正常，仍有咳嗽咯少量白黏痰，气促等症状，胸片提示：两中下肺肺炎，以右中下肺为主，病灶较前增多。5月21日省市专家组会诊，回顾诊疗过程，认为从患者症状、热型、血象，结合其胸片病灶进展，具有SARS特征性改变，符合诊断标准2＋3＋4条。5月26日复查胸片：右下肺片状阴影部分吸收，左下肺已完全吸收。发热已退8天，偶有咳嗽，无气促，可以出院，嘱继续在家隔离1周。
（四）发热——风热犯肺，痰热内结
吕某，男，19岁，工人，2003年4月22日入院。病历号：2003287。
主诉：咳嗽4天，发热3天。
患者于3天前，冲凉后出现头痛，咳嗽等症，1天后发热，自服感冒药无效，反复发热，咳嗽，4月22日查胸片提示：右下肺片状阴影，拟右下肺炎（非典？）收入我科住院。入院症见：发热，体温最高达38.5℃，伴恶寒，头痛，乏力，咽痛，咳嗽，咯少量黏痰，无气促，纳可，大便2天未解。
体检：T 38.2℃，R 20次/分，HR 92次/分，BP 110/60mm Hg。患者神志清，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，未见皮损，浅表淋巴结无肿大，咽充血（＋），双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛，肝脾未触及。舌质红，苔薄黄，脉弦数。
辅助检查：血分析：WBC 8.6×109/L，GRAN 79.3%，LYM 10.2%，PLT 129×109/L。生化十二项：轻度低钾。肝功十二项：正常。肺炎支原体抗体：阴性。胸片检查：入院提示右中肺感染（大叶性肺炎与SARS鉴别）。4月26日复查胸片示右下肺炎，病灶有明显吸收，但仍不完全。
中医诊断：发热（风热犯肺，痰热内结）。
西医诊断：SARS。
住院予中西医结合治疗，中医治疗：鱼腥草注射液100ml静脉滴注，每日2次；5%葡萄糖500ml＋清开灵注射液40ml静脉滴注，每日1次；清咽合剂口服，每次30ml，每日3次；小柴胡片口服，每次4片，每日3次。西医治疗以阿奇霉素与阿莫西林静脉滴注，配合对症处理。中药汤剂以疏风清肺法拟方，处方：前胡10g，桔梗10g，甘草6g，枇杷叶15g，柴胡10g，黄芩15g，僵蚕10g，蝉蜕6g，玄参15g，岗梅根20g，重楼20g，蒲公英20g，连服9剂（每天1剂），之后随症加减：去岗梅根、重楼，加麦冬15g，厚朴10g，5剂带药出院。
患者住院后2天，每天仍有低热，体温在37.5℃左右，咳嗽，咯白黏痰。4月25日起，患者不发热，体温一直正常，偶有咳嗽，咯白黏痰，二便正常。复查血分析WBC 4.8×109/L，GRAN 69.6%，LYM 20.4%，PLT 138×109/L。4月24日胸片提示：肺部炎症渗出病灶大部分已消失。已热退多天，予出院。5月4日复查胸片：感染灶已基本吸收。
（五）发热——痰热壅肺
孙某，男，69岁，退休工人，2003年5月3日入院。病历号：2003313。
主诉：发热恶寒伴全身乏力半天。
患者于2003年5月3日下午在工作过程中突发疲倦、头晕、乏力，遂由人扶回家休息，当时能自主与人交谈，至傍晚家人见其精神较差，倦怠，恶风寒，即送我院急诊，测体温39.2℃，自诉四肢乏力，即行胸部X线检查及血液分析等处理后收入住院。入院时发热恶寒，疲倦，轻度气促气紧，咳嗽，咯黄色泡沫痰，口干苦，无全身酸痛。近期无SARS患者接触史，家属中近二周无发热者。既往有慢支肺气肿病史，无高血压、糖尿病、心脏病史。
体检：T 39.2℃，R 20次/分，HR 110次/分，BP 130/70mm Hg。患者神志清，自动体位，形体消瘦，巩膜及全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音，肝脾未触及，肝肾无叩击痛，四肢关节无畸形。舌质偏红，苔微黄而腻，脉浮滑数。
辅助检查：血分析WBC 16.6×109/L，GRAN 89.4%，LYM 6.7%，PLT 152×109/L。5月4日复查血分析WBC 9.5×109/L，GRAN 85.0%，LYM 8.5%，PLT 145×109/L。5月5日查肝功能十二项：正常。5月6日查肺炎支原体抗体：阴性。胸片检查：入院提示左肺感染，肺气肿。5月5日胸片示左肺病灶较前明显增多，呈大片块状致密影，边界模糊。
中医诊断：发热（痰热壅肺）。
西医诊断：①SARS；②慢性阻塞性肺疾病合并感染。
考虑老年患者，有基础病变合并感染，宜尽早积极治疗，控制疫情，住院即予床边隔离，行中西医结合治疗，西医治疗以阿奇霉素联合阿莫西林静脉滴注抗感染、补液支持及对症处理；中医治疗：先后予鱼腥草注射液100ml静脉滴注，每日2次；5%葡萄糖500ml＋清开灵注射液40ml静脉滴注，每日1次；小柴胡片口服，每次4片，每日3次。中药汤剂以轻清宣化为主，处方：柴胡10g，黄芩10g，桔梗10g，甘草6g，前胡10g，厚朴10g，僵蚕10g，蝉蜕6g，玄参20g，重楼20g，岗梅根20g，蒲公英20g，连服6剂（每天1剂），之后随症加减，每天1剂，直至出院。
患者5月5日仍有发热，下午6点测体温38℃，偶有咳嗽，咯黄白痰，无明显气促，精神一般状况改善。5月7日起患者不发热，体温正常，但仍有咳嗽，痰多，动则气促，双肺可闻啰音，肺部渗出病灶未见吸收，兼及肺基础疾病治疗，之后患者不发热，2周后复查血分析正常，胸片渗出病灶逐渐吸收，5月26日复查胸片渗出病灶基本吸收，予出院转门诊治疗。
（六）发热——湿热蕴蒸
吴某，男，43岁，2003年5月7日入院。病历号：2003316。
主诉：反复发热2周，加重2天。
患者近2周来反复出现寒战，发热，初起时有咽痛，轻度咳嗽，曾在外院静滴头孢菌素等治疗，症状好转，但2～3天后又反复发热，体温最高时达40℃以上。今天来我院就诊，拟“发热查因”收入本病区。入院时患者发热恶寒，疲倦，轻度咳嗽，痰少，纳差，口干苦，无鼻塞流涕，尿黄赤。既往无高血压、糖尿病病史。
体检：T 40.6℃，R 22次/分，HR 100次/分，BP 105/60mm Hg。患者神志清，自动体位，营养中等，巩膜及全身肌肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，肝脾未触及，无压痛，肝肾无叩击痛，双下肢无浮肿。舌质红，苔黄腻，脉洪数。
辅助检查：血分析WBC 4.9×109/L，GRAN 79.2%，LYM 16.2%，PLT 31×109/L。5月9日血分析WBC 5.9×109/L，GRAN 86.5%，LYM 9.4%，PLT 21×109/L。5月11日血分析WBC 6.4×109/L，GRAN 83.2%，LYM 10.3%，PLT 58×109/L。5月14日血分析WBC 12.6×109/L，GRAN 68.2%，LYM 26.6%，PLT 136×109/L。5月15日血分析WBC 20.6×109/L，GRAN 71.2%，LYM 23.9%，PLT 176×109/L。
肝功能十二项：ALP 50U/L，AST 50U/L，ALT 44U/L，DB 6.5μmol/L，IB 9.9μmol/L，TP 65.5g/L，ALB 30.8g/L，A/G 0.9，TBA 24μmol/L。5月13日 复 查：ALP 317U/L，AST 369U/L，ALT 91U/L，GGT 76U/L，DB 4.2μmol/L，IB 5.3μmol/L，TP 61.3g/L，ALB 26.8g/L，A/G 0.8，TBA 52μmol/L。乙肝两对半：均为阴性。
免疫组合：CH 5062.7IU/ml，C3、C4、CIC、ANA、ds-DNA、抗Sm抗体、抗UIRNP抗体、抗ss A抗体、抗ssB抗体、抗SCL-70抗体、抗J0-1抗体、抗r RNP抗体均为阴性。
肥达反应：均为阴性。外斐试验：均为阴性。抗-HIV：阴性。
动脉血气分析：5月12日PH 7.47，PO2 50mm Hg，PCO 2 29mm Hg，HCO 20.3mmol/L。5月13日PH 7.45，PO2 88mm Hg，PCO2 32mm Hg，HCO 21.9mmol/L。5月15日PH 7.51，PO 2 55mm Hg，PCO 2 29mm Hg，HCO 22.6mmol/L。
B超示：肝脾未见明显异常，胆囊结石（填满型）伴胆囊炎。
胸片检查：入院胸片：心肺未见异常。5月9日胸片示：双肺野见弥漫性分布粟粒状、云絮状模糊阴影，同前比较病灶增多。5月10日胸片示：双肺野见弥漫性分布，大量云絮状、粟粒状模糊阴影，双下肺局部病灶融合成片状阴影，比前日（5月9日）病灶明显增多发展。5月11日胸片示：双肺野呈磨玻璃样改变，满布模糊斑片状阴影。
中医诊断：发热（湿热蕴蒸）。
西医诊断：①SARS；②Ⅰ型呼吸衰竭。
住院行中西医结合治疗，中医治疗：先后予鱼腥草注射液100ml静脉滴注，每日2次；5%葡萄糖500ml＋清开灵注射液40ml静脉滴注，每日1次。中药汤剂以清热利湿为主，处方：柴胡15g，黄芩15g，大黄8g（后下），甘草6g，银花20g，连翘20g，青蒿10g，栀子12g，茵陈20g，鸡骨草20g，3剂（每天1剂）。5月12日患者气促明显，改为清肺平喘法治疗，处方：桑白皮15g，黄芩15g，鱼腥草20g，甘草5g，银花20g，重楼15g，败酱草15g，咸竹蜂3g，蝉蜕6g，橘红10g，款冬花15g，苏子12g，杏仁10g，3剂（每天1剂）。西医治疗先后选用阿奇霉素联合头孢哌酮静脉滴注，左氧氟沙星联合阿莫西林静脉滴注积极控制感染，以及支持对症处理。5月9日胸片示：双肺阴影迅速增多，加用地塞米松注射液10mg静脉注射，每日1次。5月12日自觉气促，血气分析提示低氧血症，给予BiPAP鼻罩通气治疗。
患者入院后每天仍反复发热，呈弛张热，体温高达39℃，伴恶寒，体倦，偶有咳嗽，咯白痰，纳差，大便稀溏，每日4～5次，血象及胸片检查提示病情日益加重，5月12日起患者自感气促，需鼻导管给氧维持，且气促症状有迅速加重之势，查体双肺未闻干湿啰音，考虑为重症SARS，合并呼吸衰竭，报请省市专家组会诊，认为从发病过程及临床表现，可以排除心衰、心源性肺水肿，病情发展迅速，符合SARS诊断标准中2＋3＋4＋5条，可以诊断为SARS，属于重症病例，同意目前治疗方案，必要时给予有创通气支持。患者于5月15日转定点医院治疗。
（叶志中）