癌症是人类尚未攻克的顽疾，大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是目前十分常见的消化道肿瘤，其发病率在我国正呈逐年上升态势。肠癌过去在欧美发达国家高发，被认为与肉类及高脂肪、高热量饮食有关；如今东方人肠癌猛增，与环境因素、生活饮食习惯的改变、遗传基因不无相关。由于大肠癌的高发性和隐匿性，已引起医学界的高度关注。如何发挥中医学特色和优势，获得肠癌治疗最佳效果，笔者在临床进行了较多的实践与思考，兹探讨如下。

世界各国围绕肿瘤的治疗研究已有一百多年历史，英国学者在挖掘出的“木乃伊”尸体上检测出了保存完好的肠道肿瘤骨转移病灶，将人类对大肠腺癌的病理诊断和发生转移现象的认识推溯到一千多年以前，证明了肿瘤是一类古老的疾病。目前西医治疗大肠癌以手术治疗为首选，除早期局限于黏膜层的肿瘤外，一般需要辅助全身化疗，目的是尽可能消灭逃逸的癌细胞或微小转移灶，有些直肠癌尚需配合放射治疗。尽管近年来肿瘤分子生物学研究的不断深入，创新性药物不断研发面市，包括昂贵的分子靶向药物的投入使用，但仍有50%左右的肠癌患者在手术后发生复发转移，这是肿瘤治疗上的无奈，也是病人致死的主要原因。5年生存率是判断肿瘤患者最终受益的重要指标，迄今大肠癌5年生存率依然徘徊在45%～55%的水平，多年来进展不大。由于我国早期肠癌诊断率偏低，中晚期患者较多，所以其实际临床治愈水平低于欧美和日本。大肠肿瘤以腺癌为主，对化疗的敏感性较差，尤其是肿瘤细胞易产生多药耐药，常常导致化疗的失败。因此，如何提高大肠癌的治疗和研究水平，不仅是现代医学的任务，也是中医药面对的重大课题和努力攻克的目标。

翻阅中医历代文献，可以发现中医学对肿瘤的认识源远流长，对肠道肿瘤的描述更是具体形象，如《灵枢·水胀》曰：“肠覃……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”《外科达成》记载：“锁肛痔，肛门内外犹如竹节锁紧，形如海蛇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水。”这些描述与现代医学的结肠癌、直肠癌症状颇为相似。

认识疾病的目的在于治疗，中医药对大肠癌防治积累了丰富的经验，值得我们挖掘整理、实践与提高。比如肠道肿瘤的一个常见症状是排便障碍，这并不是一个特异性症状，但在研究了古代治疗该病的大量方药后发现，很多古典记载的方剂中均应用了大黄、牵牛子、皂角、槟榔一类润肠通腑的药物，其因何为？中医理论认为，大肠为六腑之一，主传化糟粕，泻而不藏，以通为用。从临床观察来看，确实很多病人在诊断大肠癌之前，已有大便习惯改变，或溏或秘，特别是便下不畅，黏滞难解，或肛门坠胀不适，直至出血仍误作痔疮而延误诊断。也有部分病人需要长期服用导泻药帮助方能排便，这是肠腑功能通降失常的典型表现。

通过纤维结肠镜检查发现，这类病人中不少有肠道腺瘤样息肉，即使内镜摘除后在数年内还会不断复发，这是癌前病变的基础。由于病灶刺激反应，引起肠道蠕动功能障碍，大便排出不畅成为共同特征。另外，粪便长期在肠道内停滞时间延长，腑气不通，不利于浊毒、瘀热等病理产物的排泄，促进病情发展，日久生变。对于这类病人，临床始终要有一个“尽量排除肠道肿瘤，控制癌前病变，保持大便通畅”的概念和警觉。一方面应嘱咐病人定期肠镜检查，摘除已有或再发的腺瘤；另一方面，还需要辅以药物治疗改善。古人云：“热则闭，寒则泄”，是指大便秘结不通者，以热结为多，苦寒通降为其基本治法，大黄、黄连之属清泄腑热积滞，每多应用。尤其大黄一味，古称“川军”，《本草正义》谓其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功。”临床对大便不畅或秘结难下者，取其泻下瘀滞，荡涤肠腑，每多良效。现在临床畏其峻猛或通后再秘，以及顾忌大肠“黑病变”而不敢放胆使用，对该药的认定有一定的局限性，影响古称良将之大黄的效用发挥。如何应用大黄，关键是掌握好剂量和配伍，其次是应用的时间问题，宜暂不宜久，用在其时。对于肠道腺瘤样息肉影响肠腑通降者，我常用适量大黄和乌梅、黄连、木香、槟榔、火麻仁、莪术、僵蚕等配伍应用，收效良好。从某种意义上说，能够保持肠腑通畅，及时排泄肠道病理产物，抑制大肠腺瘤增生，可以预防和降低肠癌发生的风险，值得临床重视和研究。

病证结合是现代中医临床治疗疾病的一种方法，其特点是既重视运用中医辨证论治的理论和方法，又注意客观检查指标，包括四诊所不能发现的重要病理活动，这点在肿瘤治疗中实为重要。例如，结直肠癌早期症状常与痔疮、功能性便秘、慢性溃疡性结肠炎等相混淆，如果不进行肠镜检查和病理诊断，可能导致医疗上的严重失误。再如病程中虽然有些患者症状得到改善，但血液肿瘤标记物测定指标持续升高，或影像学发现可疑瘤体和结节，又常常提示复发转移的可能性。对这些“有病可查，无证可辨”的案例，现代医学可以从微观角度帮助提示病情的预后，丰富中医分析疾病的方法，由此针对性地用药和施治，临床不可偏颇，注意辨证与辨病结合的运用。

从具体治法而言，临证当以辨证施治为主，例如大肠癌病人由于手术创伤，或化疗药物引起的毒副反应，不少病人首先反映的仍然是以消化道症状多见，如腹部胀痛，大便溏泄，食欲欠振；或神疲气短，面色少华，舌苔薄白，脉细，以及白细胞减少等。“得胃气则昌，失胃气则亡”，故调理脾胃，恢复胃肠功能，增强患者体质，是扶正的重要治法。明·张景岳谓：“健脾宜温养，祛邪宜苦寒。”从辨证角度观察，肠癌手术或化疗后，属于脾虚失运、脾肾阳虚者比较多见，香砂六君丸、参苓白术散、附子理中汤、四神丸等都是临床可供选择的常用方剂，可随证加减取用。部分病人有时会表现虚中夹实或寒热错杂的证候，可以在温养脾肾的基础上，适当配伍芩连或蜀羊泉、败酱草、白花蛇舌草等清化解毒抗癌之品，也是临床常用配伍。个人认为，此时若不加辨证地过用苦寒药物，味多量大，则会更伤脾阳和胃气，症状非但不易改善，而且给后续治疗带来不利影响。“扶正重在脾肾，温养每见效功”，这是我在临床实践中借鉴前人经验的一点体会，也是临床容易见效的一种方法。

复发和转移是肿瘤的生物学特征，因此在肠癌的治疗过程中，必须充分了解“辨病”的重点是慎防癌毒在脏腑间的传变，能够由一个病变阶段，考虑到下一个病变阶段可能发生的病理演变，从而防微杜渐，给予更加积极的序贯性治疗。据临床医学统计，50%以上的结直肠癌会出现肝肺转移，有时在病人症状并不明显的情况下，逃逸的癌细胞或微小转移灶，已经沿着血道或淋巴转移。在这方面，中医也要树立脏腑传变的认识。现代医学研究证实，门静脉癌栓形成，是肠癌肝转移的一个重要步骤和关键因素，应用中医的方法活血化瘀、降解浊毒，从理论上讲是必要的。对中晚期肠癌患者，或手术提示脉管内有癌栓形成者，我常在益气健脾的基础上加用三棱、莪术、水蛭或乌梅、黄连、败酱草等以化瘀解毒、酸苦祛邪，取效良好。尽管有些患者舌质不紫，辨无“瘀”证，但体内实际存在的癌栓，可能就是中医所讲的“瘀浊”。通过临床病例的初步观察，以辨证和辨病指导用药，肠癌肝转移的发生率似较目前统计的概率有明显的降低，其中是否有增强免疫、促进血流、溶解癌栓的作用，可以进一步观察研究。另外，给药方式的不同，有时也会影响到治疗效果。个人认为，对大肠癌的治疗，除口服中药外，中医还可拓宽给药途径，借以提高治效。比如，可以通过中药保留灌肠的方法，从肠道直接给药，这是一个有意义的治疗方式，中医药对此有长期的应用经验和独特的优势，值得探索。据有关研究报道，肠道给药90%的药物成分可以被肠黏膜吸收，其局部静脉的血药浓度是体循环的10倍。从解剖角度来看，门静脉是附属于下腔静脉系统的一个特殊部分，它将大量由肠道吸收来的物质，经肝门入肝。中药保留灌肠对肠癌来说，其意义不仅在于肠道局部，而是使药物吸收后，由肠静脉入肝，“循经入穴”，尽快到达作用部位，以防止肝转移的形成。该法操作简便，病人不良反应少，尤其对口服反应不良者更为适合。我对部分大肠癌患者常常结合中药保留灌肠，如仙鹤草60～120g，龙葵30g，败酱草30g，浓煎100～150ml，每日一次，十次为一疗程，隔五天再给药。可以住院治疗，也可以教会病人在家中自行灌肠。实践证明，不但肠道症状改善较快，而且有些病情尚能获得意想不到的控制效果。一般来说，选择灌肠的药味宜少，药量可大，发挥药专效宏的作用。

范某，男，73岁。2009年2月10日初诊。2008年9月6日在南京市鼓楼医院行乙状结肠癌根治术，病理诊断：腺癌，中低分化，肿瘤侵及浆膜层，淋巴结、神经有癌细胞侵犯，脉管内癌栓形成。手术后第1次化疗因颈部疼痛较剧，检查发现颈椎C3～C4骨质转移，因心功能不全化疗3次而终止。刻诊患者大便溏泄次多，颈部疼痛剧烈，夜不能寐，舌苔淡黄而腻，脉细弦。考虑脾气已虚，癌毒内结。予以益气健脾、化瘀解毒施治。药后大便逐渐成形，颈椎剧痛缓解，舌苔转至薄白，食欲增进，病情明显好转。2009年9月10日复查颈椎MRI，未见骨转移灶。从确诊肠癌Ⅳ期（骨转移）至今已有3年半。患者一直坚持服用中药，从未间断，病情稳定。病程中以下列处方为主，随证加减，药如：炒党参15g，炒白术10g，淮山药15g，云茯苓15g，炒苡仁15g，煨木香10g，川朴10g，陈皮6g，炙乌梅5g，川连3g，炒黄柏10g，炮姜3g，蜈蚣2条，全蝎6g，败酱草30g，仙鹤草30g等。

林某，男，55岁。2008年7月6日初诊。2008年5月14日直肠癌Ⅳ期（肝转移）在江苏省肿瘤医院行直肠癌手术（保肛），病理诊断：腺癌，中低分化，肿瘤侵及浆膜，4cm×4cm×2cm，肝右叶有2cm×2.5cm转移灶，术后行肝癌介入治疗，并辅以全身化疗6个疗程。诊时：患者大便正常，肝区疼痛，食欲欠振，面色萎黄，尿色淡黄，口微苦，舌苔薄白腻，脉细弦。患者精神负担很重。据证认为，肝脾两伤，癌毒弥散，正虚邪结。姑拟补益肝脾、化瘀散结为法。服药14剂后，肝区疼痛明显缓解，食欲稍振，患者情绪渐趋稳定。几年来患者坚持服用中药达数百剂，病情一直稳定，MRI检查肝脏未见转移灶，血液检查肿瘤标志物指标正常，从诊断至今已近4年，患者状态良好。病程中以下列处方为主，随证加减，药如：炙黄芪15g，潞党参15g，当归10g，白芍10g，三棱10g，莪术10g，制军5g，桃仁10g，水红花子10g，炙水蛭5g，炮山甲10g，枳壳10g，郁金10g，炙鸡金10g，石见穿30g，白花蛇舌草30g等。

以上所述，是笔者在长期临床实践中的一点不成熟的体会和思考，供同道交流参考。正因为肿瘤在治疗上的困难性和复杂性，它对癌症患者造成了严重的威胁，对医学构成了严峻的挑战。所以，中医药对大肠癌的临床治疗研究道路是漫长而艰巨的。