肺动脉高压的临床分类在近十余年来多次更新，2013年在Nice召开的第五次肺动脉高压会议对肺动脉高压的分类再次进行修订，根据这一分类，PH包括动脉性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）、左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病和（或）低氧相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）及多种未明机制所致肺动脉高压5大类，见表1-1。

PAH属于毛细血管前肺动脉高压，是一大类具有特征性肺动脉病变的疾病，主要累及肺小动脉（直径＜500μm），其特点包括肺小动脉中层肥厚、内膜增殖与纤维化、外膜增厚等。PAH包括特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）、可遗传性肺动脉高压、药物或毒素诱导的肺动脉高压、疾病相关性肺动脉高压四个亚类。各亚类肺动脉高压患者具有相似的临床、血流动力学及病理学表现，不同诱因导致的肺动脉病变被认为是PAH发病的关键环节，因此，针对肺动脉病变的靶向药物也主要适用于这类患者。

IPAH是PAH中病因未明的一类肺动脉高压，但应注意，IPAH是一种具有特征性肺动脉病变的疾病，临床上，对于不能找到病因但不具有PAH特征的肺动脉高压患者不应诊断为IPAH。肺动脉高压与多种基因异常有关，已发现约80%家族发病的PAH患者存在骨形成蛋白2型受体基因突变，11%～40%无家族发病特点的IPAH患者也存在骨形成蛋白2型受体基因突变，另有少数患者存在其他基因突变，包括激活素受体样激酶-1（activin receptor-like kinase type 1，ALK1）、endoglin、SMAD9突变等。有研究发现，存在骨形成蛋白2型受体基因突变的PAH患者具有某些共性，可能代表着PAH的一个亚类，因此，以是否存在某些基因异常作为肺动脉高压一个亚类的分类标准可能更符合疾病特点，称为“可遗传性肺动脉高压”。可遗传性肺动脉高压包括无家族病史但证实存在基因突变的散发病例（即临床诊断为IPAH并存在基因突变的患者）及存在家族史的PAH患者（即家族性肺动脉高压患者，无论是否存在基因突变）。

疾病相关性肺动脉高压包括多种结缔组织疾病、先天性心脏病、血吸虫病、HIV感染、门静脉高压。先天性心脏病相关PAH可分为以下四种类型:①艾森门格综合征；②体-肺分流相关PAH；③PAH合并先天性心脏病；④先心病术后PAH。艾森门格综合征是指各种左向右分流的先天性心血管畸形，继发肺血管阻力显著升高，从而出现右向左或双向分流，产生中心性发绀及多器官受累的临床综合征。体-肺分流相关PAH主要是指中等及以上大小的体-肺分流，患者由于持续的肺血容量增加，导致肺血管阻力轻中度升高，这类患者体-肺分流常持续存在，患者在静息状态下常无发绀表现。PAH合并先天性心脏病是指分流性心脏缺损直径相对较小的患者（超声测成人室间隔缺损直径＜1cm，房间隔缺损＜2cm）伴发的肺动脉高压，对于这类患者，心脏缺损与PAH发生的关系尚不十分明确，其在PAH发生过程中的病理生理学作用也不清楚，目前认为这类患者的发病可能类似于IPAH。术后PAH是指已成功进行心脏缺损矫正手术的患者仍存在或者在术后数月至数年再发的肺动脉高压，而术后无残余心脏分流。通常先心病患者早期手术治疗可避免PAH的发生，术后PAH患者是否在手术前已发生不可逆的肺血管病变目前尚不清楚。

原属于第四大类中的“血吸虫病相关性肺动脉高压”在2008年已归为第一大类肺动脉高压，既往认为，血吸虫虫卵阻塞肺小动脉是此类肺动脉高压的主要发病机制，因此归属于栓塞性肺动脉高压。近年的研究发现，这一类型肺动脉高压与IPAH在临床及病理组织学上表现非常相似，更重要的是，研究发现，门静脉高压、炎症等多种因素可能是此类患者发生肺动脉高压的主要原因，而虫卵阻塞并不占主要作用，因此，血吸虫病相关性肺动脉高压列属于第一大类肺动脉高压。

肺静脉闭塞病（pulmonary veno-occlusive disease，PVOD）与肺毛细血管瘤样增生症（pulmonary capillary hemangiomatosis，PCH）属于相对罕见的疾病，2008年的PH分类将原归属于第一大类PAH中的PVOD和PCH单列为一个特殊的类别，记为1′类。目前认为，PVOD及PCH与IPAH具有相似的临床表现及肺小动脉病理学改变，但又存在很大不同，如PVOD及PCH患者影像学上常表现有明显的肺间质改变，应用血管扩张药物常因肺水肿而病情加重等。因此，PVOD及PCH与PAH可能属于不同类别，但又难以截然分开，记为1′类。

新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是由多因素导致的胎儿出生后肺血管阻力持续增高的一种临床综合征，引起右向左分流、低氧血症等。由于其特殊的解剖与生理特点，其发病时间、临床演变及治疗方案与其他PAH存在一定差异，2013年新分类将其列为特殊的一个亚类，记为1″类。

左心疾病相关性肺动脉高压包括各种收缩性或舒张性左心功能不全及心脏瓣膜病，左心疾病导致肺动脉高压最主要的因素即肺静脉压力的增高导致肺动脉压力被动性升高，即单纯毛细血管后肺动脉高压，这种情况下跨肺压差常正常（mPAP-PAWP＜12mmHg），肺血管阻力也无明显升高。另一部分患者肺动脉压力增高较PAWP的升高更为明显，即肺动脉压力的增高与PAWP的增高不成比例，跨肺压差增加（＞12mmHg），这部分患者肺血管阻力也出现升高（＞3.0WU），可能与肺动脉血管张力增加或同时存在肺小动脉血管重塑有关，即表现为毛细血管前-毛细血管后并存性肺动脉高压。一般认为，左心疾病相关性肺动脉高压早期主要为单纯毛细血管后肺动脉高压，后期可发展为毛细血管前-毛细血管后并存性肺动脉高压。目前认为，跨肺舒张压差（肺动脉舒张压与PAWP之差）可能是评估是否为单纯毛细血管后性肺动脉高压的较好指标，正常情况下，跨肺舒张压差约为1～3mmHg，跨肺舒张压差≥7mmHg提示存在毛细血管前肺动脉高压成分。

因此，从血流动力学角度，左心疾病相关性肺动脉高压可分为两类，即单纯毛细血管后肺动脉高压与毛细血管前-毛细血管后并存性肺动脉高压，除满足mPAP≥25mmHg和PAWP＞15mmHg外，前者表现为跨肺舒张压差＜7mmHg，后者跨肺舒张压差≥7mmHg。

肺部疾病和（或）低氧相关性肺动脉高压包括各种影响肺通气和（或）氧合的疾病，其中最常见的包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、间质性肺疾病如特发性肺纤维化等，不同的疾病类型、疾病的不同严重程度等均与肺动脉高压的发生密切相关。这一类型患者的肺动脉压力多为轻中度增高，但合并PH会显著降低患者的预后。资料显示，少数COPD患者肺动脉压力出现与其肺功能严重程度不匹配的显著升高，即COPD患者的肺功能为轻至中度受损，但出现重度肺动脉高压，且无其他可能导致肺动脉压力增高的原因可以解释，这部分患者预后更差，有学者认为可能与IPAH具有某些相似之处。

CTEPH是以肺血管内机化性血栓阻塞以及管腔狭窄或闭塞为主要特点的一类肺动脉高压。目前认为，急性肺血栓栓塞症患者血栓未能完全溶解，或反复血栓栓塞，血栓逐渐机化，阻塞肺血管床，引起肺动脉解剖和血流动力学异常，导致肺动脉高压的发生。从病理特点上来看，CTEPH患者表现为机化的血栓取代了正常的血管内膜紧贴于肺血管壁，导致管腔狭窄或闭塞，而无机化血栓阻塞的肺动脉可出现类似于PAH患者的病理学改变，包括肺动脉内膜增厚、中层肥厚，丛样病变等血管重塑改变。

临床上，某些肺动脉高压患者无法归为前述任一类别，主要包括各种混杂因素或机制尚不清楚的疾病相关肺动脉高压，这些肺动脉高压被统一列为未明的多因素机制相关肺动脉高压。2013年更新的分类中增加了节段性肺动脉高压（segmental PH），包括肺动脉闭锁、肺动脉节段性狭窄等。