从飞机起飞学到的准则

飞机有很高的安全性，这一事实毫无疑问。令人惊讶的是，尽管飞机起飞涉及非常复杂的操作，但这个过程已经实现了高度自动化以及非常高的可靠性。今天，只有在数个互不相关的故障同时发生时飞机才会起飞失败。飞机制造商使用分层安全准则来分析及降低起飞失败的风险，这一准则也被称为“瑞士奶酪模型”。

航空安全和瑞士奶酪有什么关系

瑞士奶酪模型将人类决策系统比作瑞士奶酪，用于查明事故原因。瑞士奶酪切片层层叠起，每一片奶酪上的洞代表某个系统的缺陷或弱点，并且这些洞一般大小和位置都不同。如果一条线能从洞中同时穿过好几片奶酪，那就代表存在系统故障，并且会导致事故发生。设计这个模型的目的是，通过在“洞”和“切片数量”两个方面同时做出改进，降低事故发生的可能性。

詹姆斯·瑞森（JamesReason）是瑞士奶酪模型的创建者，他认为事故可能由四个原因引发：组织因素、不安全的监管因素、产生不安全行为的前提条件以及不安全行为本身。瑞士奶酪模型已经被广泛应用，主要用于航空业和医疗业的事故管理。

为了提升数字化转型的可靠性，本书采用了一种类似的方法。在从一个阶段升级到另一个阶段的过程中，明确两个最可能引发失败的原因。采用问题检查清单的方法能够帮助我们确定是否每个阶段的潜在问题都已经被充分解决。

飞行安全问题也是随着航空业发展而不断演化。在航空业发展早期，飞机主要是用布、胶水和木材制作的，这使飞行更像是一种技巧游戏而不是一个航行运输过程。飞机在起飞和着陆时经常发生坠毁事故。在此后的数十年间，飞机设计和飞行理论都得到大幅改善。瑞士奶酪模型就是在这一改善过程中采用的风险最小化方法之一。只有查明失败的原因，才有可能重新设计产品、改进流程、完善系统，以及提升人员的技术能力，从而减少失败或消除失败。（航空检查清单主要用于检查那些不能实现自动化或者不能被省略的程序或工作。）

我在宝洁GBS的工作经历证明，首先找到数字化转型从一个阶段向下一个阶段升级失败的原因，然后采用检查清单的方法逐项消除这些因素，能够确保数字化转型成功。我已经找到并且确认了一些非常具体可信的驱动因素（及形成的准则）来提高数字化转型各个阶段的成功率。

那些具体可信的驱动因素（及形成的准则）可用于提高数字化转型五个阶段的成功率。