第五节 乳腺癌手术
乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤，综合治疗已成为当今乳腺癌标准治疗模式，局部与区域手术仍是乳腺癌重要的组成部分。乳腺癌外科术式的发展，大致经历了四个阶段。即19世纪末的Halsted典型根治术、20世纪50年代的扩大根治术、20世纪60年代的改良根治术和20世纪80年代以来的保乳术。随着乳腺癌外科治疗模式从“可接受的最大治疗”向“最小有效治疗”转变，保乳手术已成为早期乳腺癌的标准术式。此外前哨淋巴结活检替代腋淋巴结清扫和乳房的腔镜技术也已成为目前乳腺外科关注的热点。
1.详细的全身检查，了解患者全身健康状况及有无远距离转移。
2.纠正患者的情况，对心，肺，肝，肾功能不佳者应予纠正。同时应检查并纠正贫血。
3.术前采用新辅助化疗和(或)放疗者，应注意血象变化；放疗5～6周后即可施行乳腺癌根治术。
4.皮肤准备 术前1日剔除患侧腋毛，必要时准备患侧股前皮肤以备植皮。
一、乳腺癌标准根治术
乳腺癌标准根治术又称为Halsted手术，自创立至今已100多年的历史，一直是乳腺外科界广泛采用的术式，在乳腺癌治疗史上具有重要的意义，使乳腺癌切除术后局部复发率由60%以上减少至10%以下，是乳腺癌治疗的基本术式，其切除范围包括整个乳房及其周围皮下脂肪组织，胸大肌，胸小肌，腋窝和锁骨下的脂肪淋巴组织，手术时应作整块切除，以防止术中癌组织的脱落扩散。该术式在我国的一些地区或某些患者仍有采用。
1.Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌。
2.Ⅲ期(T1-2 N2 M0或T3 N0-1 M0)乳腺癌。
1.广泛皮肤水肿；
2.乳房皮肤多发卫星结节；
3.肿瘤侵犯胸壁；
4.患侧上肢水肿；
5.腋淋巴结肿大、固定；
6.炎性乳腺癌；
7.远处转移，包括锁骨上淋巴结转移等。
仰卧位，患侧上肢外展90°，并固定在手术台的支架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。
一般采用自喙突至脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘和锁骨之间的中点，下端至肋弓下2～3横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作相应的变化，切缘距肿瘤为3cm〔图18-20〕。
皮瓣剥离顺序一般先作外缘切口，再作内缘。
切至皮下组织后，用止血钳3cm间隔夹住少许皮下组织，助手提起止血钳，并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧，术者左手牵拉乳腺，右手持电刀切离皮下脂肪组织，以皮肤隐约可见脂肪组织附着为宜，边切边止血〔图18-21〕。
内侧分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分离完成后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼。分离过程中，需辨认出腹直肌鞘，前锯肌，背阔肌，三角肌，胸大肌，头静脉等组织〔图18-22〕。
在胸大肌浅面覆盖着腋筋膜和脂肪组织。游离皮瓣后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，予以保护以免损伤。在胸大肌外缘切开腋筋膜，再用左手示指从胸大肌外缘钝性向内侧分离，直至靠近头静脉的胸大肌锁骨部分，保留少许肌纤维，以免损伤头静脉；再将胸大肌腱分离到肱骨大结节嵴处，用电刀徐徐切断该肌肌腱，在出血点处电灼或缝扎止血〔图18-23〕；用示指紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨，胸骨联接部分，用电刀切割和缝扎止血；并切断缝扎自深部进入肌肉的胸肩峰动、静脉及神经分支。
先将胸大肌翻转向下，显露被喙锁胸筋膜包绕的胸小肌，在胸小肌下缘用止血钳挑开此筋膜，用左手示指深入胸小肌后方，紧贴胸小肌后面分离至肩胛骨喙突处止点，并将手指垫在后面以保护腋窝大血管〔图18-24〕。在靠近止点处钳夹，切断，缝扎止血。然后将胸小肌向下翻转，切断，结扎供应该肌肉的胸外侧血管和神经。
将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜和腋窝的脂肪组织。确认腋动脉，其外上方为臂丛，内下方为腋静脉，腋鞘将腋动脉，腋静脉和臂丛神经包绕。腋窝淋巴结清除是整个手术的关键，其方法是先提起腋静脉鞘，剪开后轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，然后再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉的分支逐一分出，钳夹，切断，再用丝线结扎。这些血管分支包括胸短静脉，胸外侧动脉，胸长静脉，肩胛下静脉，胸外侧静脉和肩胛下动脉等。当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见到肩胛下肌，大圆肌，背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列的淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇明显扩张的淋巴管，应予结扎，防止手术后发生淋巴瘘。对脂肪块不应用力牵拉，勿损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神经，以免术后前锯肌和背阔肌萎缩〔图18-25、图18-26〕。
腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，将胸大、小肌向外下方牵引，术者用电刀切断此二肌在胸骨和肋骨面的附着点，并结扎止血；特别对自胸骨旁穿出的动脉，必须逐一结扎。最后将乳房，胸大肌，胸小肌，腋窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除〔图18-27〕。切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血。
腋窝下方另切口，引流管置于腋窝，并固定于皮肤；皮肤可采用细丝线作间断缝合或皮肤订合器订合皮肤〔图18-28〕。张力较大时可加用减张缝线；如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片植皮〔图18-29〕。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料加压包扎〔图18-30〕。
1.切口要适当，应根据肿瘤的大小而定，勿切得太少，否则术后肿瘤局部易复发。同时必须注意切口上端不得延至腋窝顶部，否则将在腋窝形成垂直瘢痕组织，影响上臂活动功能。腋窝解剖要细致，要尽量清除静脉下方的脂肪，结缔组织和淋巴结，但不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，以免造成术后臂丛神经痛或患侧上肢淋巴水肿。
2.解剖腋静脉必须细致耐心，防止损伤大血管，一旦撕裂腋静脉，应尽量用细丝线缝合修复。如腋动脉发生破裂，应立即用两把动脉夹，将破裂动脉远、近端分别夹住，控制失血，再用细丝线修复血管。
3.胸背神经沿着腋静脉向下外方走行，常与肩胛下血管伴行，应避免损伤，以免影响上臂的外展和内旋功能。胸长神经自腋窝尖沿前锯肌浅面下行，误切易发生翼状肩。
4.穿支动脉要结扎牢靠，当切除胸大、小肌时，必然要切断自肋间穿出的胸廓内动脉分支，应以止血钳平行胸壁钳夹后结扎，止血。如果滑脱，血管缩入肋间肌时，应分离肋间肌，缝扎止血。如仍不能控制出血，则只得缝扎上、下两端胸廓内动脉。操作时勿损伤胸膜。
5.缝合切口要避免张力。缝前先检查皮瓣边缘的血运，如太薄或血运不佳，应再切除一部分，然后拉拢双侧皮瓣加以缝合。加压包扎可以防止造成死腔，渗血，渗液，减少切口感染机会。
1.术后取平卧位。伤口和腋窝处放置小沙袋压迫24小时。
2.患侧上肢抬高或固定于胸壁5～7日，防止活动，撕脱皮瓣(腕，肘关节允许活动)；
3.根据腋窝内积液情况，在术后3～4日拔出引流。如积液过多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍须加压包扎，消灭死腔。
多因处理肋间穿支动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起。气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收，必要时行胸腔闭式引流。
乳腺癌根治术由于手术时间长，皮瓣薄，血运差，腋窝淋巴结清除等原因，易发生创面感染，术后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时植皮。
感染、切口裂开和不合理的切口均可导致腋窝皮肤挛缩。挛缩轻时，可作Z形旋转皮瓣修复；重时，可以切除瘢痕，做中厚皮瓣修复。
切除胸大肌，胸小肌后会影响上臂活动，但如果术后5日开始锻炼，可以防止上臂活动受限。方法有：①上臂前后活动，并少许抬高，伸向头部。②逐渐加大向上的伸展弧度。如这样坚持锻炼，在出院前即能基本自己梳头发和上下抬臂自如活动。
患侧上肢水肿是较常见的并发症，肥胖妇女更常见。
可分为暂时性水肿和持久性水肿两种，暂时性水肿常因手术破坏大片软组织所致。持久性水肿也称之为继发性水肿，其原因之一是血栓性静脉炎；其次是静脉反流受阻，压力增高；第三是淋巴反流受阻，与手术解剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关。持久性水肿的发病率约10%，可持续数月或数年。
轻型患者，可行向心性按摩，每日1～2小时。严重患者，可大量切除上肢的皮下脂肪组织，再用弹力绷带加压包扎；但这种方法破坏性较大。肥胖患者可用低盐饮食，并服用适量利尿剂。各种理疗效果均欠理想。
术中注意仔细解剖腋窝，保护皮肤，防止切口感染，避免腋窝积液；放射治疗时防止发生皮肤炎；禁止患侧上肢输血，输液，术后适当锻炼活动。其中重要的是防止切口感染。
二、乳腺癌扩大根治术
乳腺癌扩大根治术，是在乳腺癌根治术的基础上切除患侧乳房的胸骨旁淋巴结，包括胸廓内动静脉、胸骨旁淋巴结及其周围的脂肪，以提高中央区和内侧肿瘤患者生存率。该术式自创立以来历时近70年，对提高乳腺癌的疗效起了一定作用，但通过随机抽样对比研究，该术式的远期生存率与前述的乳腺癌根治术无明显差异，随着放射治疗和化疗的进步，该术式的临床应用已经很少。
中央区和内侧肿瘤患者或胸骨旁淋巴结转移的进展期乳腺癌。
均与乳腺癌根治术同。
在乳腺癌根治术基础上，进行胸骨旁淋巴结的清扫，手术步骤如下：
1.切除第2～4肋软骨 将内侧皮瓣提起，在患侧胸骨旁的第2～4肋软骨骨膜中央各作一横向切口，长约3cm，距胸骨缘约0.5cm，再在骨膜切口两端纵行切开，以骨膜剥离器分离软骨膜〔图18-31、图18-32〕。将软骨膜分离后，显露肋软骨，用肋骨剪切除第2～4肋软骨各长约3cm〔图18-33〕。
2.切除胸廓内血管，脂肪及淋巴结于胸骨旁第1肋骨下缘至第5肋骨上缘，纵行切开肋间肌及肋软骨内侧软骨膜。然后牵开胸膜外的胸内筋膜及软骨膜〔图18-34〕，可显露出胸廓内动静脉，将此段血管双重结扎，与其周围的脂肪组织及淋巴结一并切除〔图18-35、图 18-36〕。
3.皮肤缝合 冲洗创面，彻底止血，放置引流，缝合皮肤。皮肤缺损较大时，可进行植皮，胸骨旁缺损处需用皮瓣覆盖。
同乳腺癌根治术。
1.骨膜剥离器分离软骨膜或切开肋间肌及肋软骨内侧软骨膜时需用止血钳分离、将其挑起后再切开，以避免胸膜的损伤。
2.一旦胸膜被撕破时，应用附近软组织如肋间肌覆盖于撕破处并缝合。
三、乳腺癌改良根治术
乳腺癌改良根治术是在乳腺癌根治术的基础之上，手术步骤稍加简化的根治术，也称之为改良根治术、仿根治术或简化根治术。该术式一方面保持手术的根治性，另一方面尽量保留功能和形态，是目前应用最多的术式。
乳腺癌改良根治术Ⅰ式是由岛田、Auchincloss及Madden于19世纪60年代提出并不断改进而形成的，该术式的切除范围包括切除整个乳房、胸大肌筋膜，保留胸大小肌加腋淋巴结清除，称为Auchincloss手术。
1.主要适用于非浸润性癌或Ⅰ期浸润性癌；
2.Ⅱ期临床无明显腋窝淋巴结肿大的乳腺癌。
宜采用静脉麻醉或持续硬膜外麻醉。
仰卧位，患侧上肢外展90°，并固定在手术台的支架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，病侧以软枕将肩胛部垫高5cm左右。
切口设计因人而异，与肿瘤大小和位置相关。一般采用横梭形切口(Stewart切口)〔图18-37〕，两边应距肿瘤边缘2cm。根据肿瘤和乳头的位置，也可采用纵切口、斜切口或反斜切口。无论采用何种切口，都不应切入腋窝，根据需要切口不宜过大。
切开皮肤，勿切入皮下脂肪层。若为纵切口，术者于健侧先行外侧皮肤剥离，然后再与助手换位，进行内侧剥离。若为横切口，术者于健侧由外侧开始皮下剥离。
上方至锁骨下，下方超过乳房下皱襞，内侧到胸骨缘，外侧达背阔肌前缘。
切开皮肤后，用数把单锐爪钩或组织钳提起皮肤切缘，在皮肤与浅筋膜浅层间进行分离，开始以刀尖与皮肤呈直角剥离皮下脂肪，随着皮下剥离的深入，改用刀腹进行剥离〔图18-38〕。薄层皮瓣剥离结束后，改用电刀向深处剥离，此时可少保留脂肪，并逐渐增厚，接近终点时保留全层脂肪，达到肌层。使皮肤上的脂肪从切口缘向外依次增厚，以使切口的内侧部与健侧相比差别不明显，达到美观效果。
距切口边缘3cm范围内为薄层皮瓣，以远的皮瓣可逐渐增厚；由于腋窝部的前胸肌淋巴结接近皮肤，该部位皮肤应做成薄层皮瓣〔图18-39〕。
电刀切开胸大肌锁骨部前面的脂肪组织，显露胸大肌，接着沿胸骨由上向下轻轻切离，结扎切断胸廓内动静脉发出的穿支。从内上方开始将乳房连同胸大肌筋膜切离，并将其向外侧翻转，直至胸大肌外缘〔图18-40〕。可稍用力牵拉乳腺组织，使乳房后间隙和胸大肌筋膜间间隙更为明显，便于切除，同时应注意肿瘤下方有无浸润胸大肌。继续切离〔图18-41〕，于胸大肌上1/4水平显露胸大肌外侧支配血管和下胸肌神经，尽可能予以保留，向上剥离其周围脂肪组织，直至腋静脉处汇合处〔图18-42〕。
由下经胸大肌外缘向其内侧剥离至胸大肌1/2左右，用肌肉拉钩将胸大肌拉向内侧。显露并保留经胸小肌进入胸大肌的中胸肌神经，钝性剥离胸小肌前面，直至胸小肌内缘。将切除的Rotter淋巴结取出送病理〔图18-43〕。
于胸小肌外侧切开胸筋膜深层，剥离脂肪组织，显露腋静脉，保护腋静脉前面的中胸肌神经，于腋静脉下缘结扎切断向下方走行的胸外侧动静脉分支并标记；然后由胸小肌下方的胸壁向内上方廓清，直至胸小肌内缘〔图18-44、图18-45〕。若胸小肌内缘处淋巴结有癌转移，应扩大廓清范围。
沿胸壁剥离脂肪组织，显露胸长神经，向上剥离至腋血管，向下剥离至胸背动静脉的前锯肌支处；然后沿背阔肌前缘剥离显露胸筋膜深层下方的胸背神经和胸背动静脉，清除其周围组织。此时需注意结扎、离断胸背动静脉的分支；最后钝性剥离肩胛下肌内侧，显露并向下方剥离肩胛下窝脂肪组织〔图18-46、图18-47〕。
显露胸长神经同时，确认发自第2、3肋间的肋间臂神经，尽可能沿神经向远侧剥离，切断其他肋间神经外侧皮支，直至其远侧端〔图18-48、图18-49〕，保留肋间臂神经，将清除的淋巴结及脂肪组织连同乳房一并切除送病理。
仔细检查术野，温生理盐水冲洗术野，止血，腋窝及皮下分别放置引流，固定于皮肤，缝合切口，加压包扎〔图18-50〕。
乳腺癌改良根治术Ⅱ式由英国医师Patey于1932年首创，该术式的切除范围包括切除整个乳房、胸大肌筋膜、保留胸大肌、切断胸小肌，并进行淋巴结清扫，称为Patey手术。
其手术适应证多为腋窝淋巴结有多数转移的进展期乳腺癌。
宜采用静脉麻醉或持续硬膜外麻醉。
与上述的Auchincloss手术相似。
与Auchincloss手术改良根治术相似。
将胸大肌向内上方牵拉，显露喙锁筋膜包绕的胸小肌，保护其下方的腋血管，分离至其肩胛骨喙突出的止点，予以离断，并缝扎止血〔图18-51〕。
显露腋静脉，保留胸背静脉、肋间臂神经，结扎切断其周围的小静脉〔图18-52〕。拉钩将腋静脉向头侧牵拉，向深部剥离至背阔肌腱膜，显露肩胛下血管、旋肩胛血管及胸背血管。自腋窝中部向近端显露腋动静脉，剥离其周围的脂肪组织至锁骨下，完成腋窝淋巴结清扫〔图18-53〕。
显露腋窝最上部的腋静脉，结扎胸最上静脉〔图18-54〕。以电刀切离胸小肌的第5至第2肋骨起始部，包括其内侧的薄层脂肪组织，直至覆盖腋窝最上部的锁骨下肌腱部，由胸壁侧向腋静脉方向剥离周围的脂肪组织及淋巴结。保护胸长神经和胸背神经〔图18-55〕，将乳房与腋窝淋巴结整块切除，完成淋巴结清扫〔图18-56〕。
同上述的Auchincloss手术。
乳腺癌改良根治术Ⅲ式由日本医师Kodama hiroshi于1978年首创，是切除整个乳房、胸大肌筋膜、保留胸大肌、分离胸大肌的锁骨部和胸肋部、切断胸小肌的情况下进行淋巴结清扫，称为Kodama法。
手术适应证为进展期乳腺癌Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa期，体检或超声检查提示腋窝淋巴结肿大、尚未粘连固定，胸大肌未侵犯者。
宜采用静脉麻醉或持续硬膜外麻醉。
1.体位、切口、游离皮瓣及切除乳房与上述的Auchincloss手术相似。
2.分离胸大肌 皮瓣游离从胸骨旁开始自内向外，将乳腺连同胸大肌筋膜一起从胸大肌表面剥离。剥离至胸大肌外缘后，将乳腺翻至切口外侧，沿胸大肌锁骨部与胸肋部之间的自然间沟，顺肌纤维方向分开胸大肌，向上、下方向分别拉开胸大肌锁骨部与胸肋部，可充分显露胸大、小肌间淋巴组织、锁骨下区域和胸小肌〔图18-57〕。
3.锁骨下淋巴结清扫 用电刀剥离胸小肌内、外侧缘，将保留的胸肩峰动、静脉胸肌支和上胸肌神经牵向内侧，术者以左手示指分离胸小肌，并将其向外侧牵拉，显露术野〔图18-58〕，清除锁骨下静脉周围脂肪组织及淋巴结。
4.廓清胸大肌后淋巴结 取下胸大肌间沟的开张器，助手用手将胸大肌的胸肋部向上方翻转，显露进入胸大肌后面的胸肩峰动、静脉胸肌支及上、中(间)胸肌神经的扇形分支，廓清胸大肌后面的胸肌间淋巴结〔图18-59〕。
5.廓清腋窝淋巴结 用肌肉拉钩将胸大肌外缘拉向内侧，将廓清的锁骨下区域的组织经胸小肌和下胸肌神经的后方牵向外侧，并将腋窝脂肪淋巴组织连同乳腺、胸大肌筋膜整块切除〔图18-60〕。胸大肌间沟可缝合或不缝合〔图18-61〕。
6.缝合皮肤、放置引流 同上述的Auchincloss手术。
同乳腺癌根治术
同乳腺癌根治术。
四、保留乳房的乳腺癌根治术
随着对乳腺癌生物特征的不断深入了解，加之诊断技术的提高，早期乳腺癌病例发现增多，同时也由于放疗和化疗等手段的不断提高，使病灶局部切除以期保留乳房成为可能。保乳手术的手术方式根据切除范围的大小大致分为：肿瘤局部切除术(lumpectomy)、乳腺部分切除(segmentectomy)、乳腺象限切除术(quadrantectomy)，同时，在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，还需进行腋窝淋巴结清除术。
保留乳房的乳腺癌根治术需要患者满足以下条件：
1.肿瘤小于3cm；
2.肿瘤与乳头间的距离大于3cm；
3.淋巴结为 N0、Nla；
4.能保证完成保乳治疗计划，如术后放疗等；
5.患者有保乳要求。
(1)多中心乳腺癌；
(2)由癌引起的乳头异常分泌；
(3)钼靶照相提示广泛分布的微细钙化；
(4)既往有乳腺放疗史；
(5)早、中期妊娠；
(6)不愿接受保乳手术治疗者。
(1)肿瘤过大(可待术前化疗和(或)放疗使肿瘤缩小后手术)；
(2)乳晕下肿瘤(中央象限切除，乳头再造)；
(3)胶原病(术后化疗会引起狼疮或硬化)；
(4)腋窝淋巴结阳性；
(5)乳房小而肿瘤较大。
均与乳腺癌根治术同。
保乳手术包括乳房部分切除与腋窝淋巴结清扫两个部分。
乳房肿瘤原发灶的切除这一部分根据肿瘤的部位、大小采取不同的术式，其基本要求大致相同。
如原发灶位于乳腺外上象限，选择1个切口做原发灶切除和腋淋巴结清扫，切口一般起自胸大肌外缘，横跨腋窝至背阔肌前缘；如肿块位于其他象限，可选分别切口进行原发灶切除和腋窝淋巴结清扫〔图18-62～图18-64〕。
皮肤梭形切开线距肿瘤边缘约1～2cm，不宜进入腋窝；肿块切除范围应包括其周围1～3cm以上乳腺组织，且切缘病检无癌细胞残留。
沿皮切线切开皮肤，达真皮层下方，提起皮肤，游离1～2cm的皮瓣后可逐渐增加皮瓣厚度〔图18-65〕。
在肿块外周预定切除线用电刀垂直切开乳腺组织至胸大肌筋膜，乳头方向切至乳头下方〔图18-66〕；胸肌方向切除相应的胸大肌筋膜；位于乳腺深部的肿瘤，若有浸润需追加部分胸大肌切除。切离后标本需以缝扎线作标记方位。
彻底止血后，逐层缝合切口，创腔较大时，可放置引流(图18-67)。
保乳手术的类型很多，切除范围不尽相同。如局部广泛切除需切除肿瘤及其周围1cm以上乳腺组织等；乳房象限切除术(quadrantectomy)以肿瘤为中心的1/4的乳腺组织，(包括乳头下方的乳腺大乳管)连同皮肤、筋膜一并切除同时清扫腋窝淋巴结，是保留乳房的乳腺癌切除术中切除乳腺范围最大的手术〔图18-68～图18-70〕；
腋窝淋巴结清扫部分大致相同，原则上应不小于Auchincloss手术的清扫范围；腋淋巴结清扫可与原发灶切除同期进行，或延期手术，或不做清扫，这主要取决于腋窝前哨淋巴结活检的结果，其步骤如下：
切口起自胸大肌外缘，横跨腋窝至背阔肌前缘。
要求上方能显露胸大肌及其内侧腋静脉周围的脂肪组织和臂丛神经，外侧的喙肱肌和背阔肌，下方皮瓣分离约8cm〔图18-71〕。
显露腋窝后清除胸大肌外侧缘的筋膜，牵开胸大肌显露喙肱肌并清除其表面的筋膜和脂肪，直至喙突的胸小肌止点。将胸大、小肌之间的脂肪和结缔组织中Rotter淋巴结一起切除。
将上臂移向前内侧，使胸大肌松弛，用拉钩提起胸大、小肌，将腋动、静脉及神经前面和下方包括淋巴结在内的脂肪组织从胸小肌的内缘向外侧剥离，并予以整块切除〔图18-72〕。
将上臂移向外侧，尽量保留由第2肋间发出的横过腋窝的肋间臂神经〔图18-73〕。继续向外侧显露腋动、静脉发出的肩胛下动静脉及其分支旋肩胛动静脉和胸背动静脉，保留胸长、胸背神经〔图18-74〕，清扫血管周围的肩胛下肌和背阔肌筋膜上的淋巴结，直至背阔肌外缘。将腋静脉周围的脂肪、淋巴结等组织，贴胸壁向下、向外侧清扫，最后完成腋窝淋巴结清扫〔图18-75〕。
乳腺及淋巴结清除后，彻底止血，用温生理盐水冲洗。可吸收线缝合乳腺组织断端，不必缝合全部离断面，乳腺组织周边部分的缺损可用周围脂肪组织填补。乳腺切除处创腔及腋窝淋巴结清扫部位分别置引流管另切口引出并固定于皮肤〔图 18-76〕。
同乳腺癌根治术。
同乳腺癌根治术。
是常见的并发症，其主要原因是引流不畅，引流管拔除过早或淋巴管损伤，皮瓣与胸壁组织固定不佳等。皮下积液轻者，可穿刺抽液加压包扎，反复多次；积液较多者，可重新置管引流。
可能与腋窝淋巴结清扫程度有关，此外尚与术后切口加压包扎过紧、术后感染有关。适当活动患肢，局部给予按摩等可以减少上肢的淋巴水肿。
多与术中止血不彻底有关，如出现可开放伤口，清除积血及凝血块，结扎止血点，重新放置引流，加压包扎。