第二节 新常态下的医疗资源纵向整合
党的十九大报告中作出了“实施健康中国战略”的重大部署；《“健康中国2030”规划纲要》提出，2030年人均预期寿命达到79岁，主要健康危险因素得到有效控制，健康服务能力大幅提升，健康产业规模显著扩大，促进健康的制度体系更加完善等具体目标。要实现这些目标，新旧动能转换、供给侧结构性改革等同样适用于医疗卫生事业，可以解决卫生健康事业高质量发展中出现的新问题，进而谱写好医疗卫生事业高质量发展的新篇章。
一、旧动能下影响医疗资源纵向配置的因素
医联体模式是新医改下公立医院改革的一项重要探索性举措，目的是促使大型公立医院的优质医疗资源下沉，带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，从而达到医疗资源利用的最大化和居民就诊的合理分流，推动分级诊疗格局的形成。医联体合作形式可能存在不同的模式，且存在已久，但在其发展中仍然存在较多影响医联体医疗资源共享的因素，主要表现在：
从医联体内医疗机构关系上来看，医联体可分为“松散型”和“紧密型”两类。紧密型最常见的为医院托管模式，在大型公立医院和二级医院、基层社区卫生服务中心之间，形成利益共同体和责任共同体。在这种“紧密型”协作模式下，由于不存在利益和竞争关系，医疗资源的共享较为容易，阻碍较少。但现实状态是，由于区域内存在多家大型省级三级甲等医院的竞争，多数地市级公立医院多选择“松散型”的技术合作方式，因协议模式的不同和利益竞争机制，对于医疗资源的共享形成较大的障碍，甚至难以实现。
医疗资源的纵向整合如果仅仅是上级医疗机构对下级医疗机构医疗技术的单向输注，那么这种合作方式是不可能长久的。下级医疗机构必须同时为上级医疗结构提供某种利益上的补偿，这种补偿通常是指疑难危重患者的转诊。以获取更多转诊病例为利益补偿机制显然与国家分级诊疗的政策是背道而驰的。
医疗资源的纵向整合是以医疗技术为核心，因此作为大型三级甲等医院的医疗资源整合负荷量取决于医院人才的储备和流动方式。人才储备相对较弱的医疗机构进行医疗资源纵向整合时必须采取更高效的方式。
国内优质、大型医疗设备普遍集中于大型三级甲等医院，主要原因与区域医疗服务需求相关。如果区域医疗服务需求不高，且缺乏相应的技术支撑，盲目购置一些大型医疗设备，会导致人力、物力、财力的巨大浪费。下级医疗机构大型设备的相对缺乏是医疗资源纵向整合最主要的需求之一。
二、医疗资源纵向整合的发展趋势和演变
在新医改的浪潮中，医疗资源纵向整合经历了近年来的发展，在部分地区实现了进一步的发展和深化。如镇江市纵向整合一、二、三级医疗卫生机构，形成横向到边、纵向到底的医疗卫生网络，即“区域健康服务联合体”就是很好的尝试。其内涵较单纯的资源纵向整合更为丰富，一、二、三级医疗机构可以实行“3+2+1”或“3+1”或“2+1”等多种形态的自由组合。整合的范围也从以农村为主扩展到包括农村县乡和城市社区医疗机构全部在内。整合的方式不仅仅限于技术人员管理等的协作支持，也包括横向上做好区域健康服务联合体内同级别医疗机构床位和专科等的统筹调整和设置，如将部分二级机构转型为老年护理、康复等机构；以某所机构的特色专科为主，整合其他机构同一专科的技术力量，建立特色专科中心等。镇江的这种新型资源纵向整合也得到了国家卫生与健康委员会的认可，今后将在全国范围内选择若干大中型城市，建设医联体，通过纵向或者横向的资源整合，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，从而推动分级诊疗格局形成，这也是医疗资源纵向整合向更深层次发展的必然趋势和道路。
三、新常态下医疗资源纵向整合优化策略
实现医疗资源纵向整合的前提是要推进双向转诊和实现分级诊疗。上下级医疗机构间签署合作协议的前提是规定好转诊和分级诊疗的标准。医联体在签订合作协议时，有必要根据当地医院的医疗技术条件和水平，确定各个协作专业的分级和转诊标准；根据当地医院的等级水平和发展目标，确定下派专家和专业人员培训计划，保障绝大部分的疾病能够实现区域内诊疗，专业内转诊率以低于10%为宜。
既往，下级医疗机构向上级医院转诊，核心问题在于其普遍缺乏相应的大型医疗设备和检查技术，而并非当地缺乏治疗相关疾病的医疗条件和技术。针对这种与疾病诊断相关的非必须转诊患者，上级医院可针对医联体内的协约单位采取不转诊、当地记账、年终结算的方式，开放大型检查设备的绿色通道，建立胃镜、肠镜、纤支镜、经皮肺穿刺活检、经皮肾穿、冠脉造影等检查技术的绿色通道。医联体内协约单位可通过提前预约的方式，无须转院、挂号和缴费，即可用当地医院住院号登记检查。
由于大多数医联体是松散型的协作方式，上级三级甲等医院一般并不会在下级医联体投资建立相应的医疗信息共享平台。除了医院内部开放的公众平台外，上级三级甲等医院的医务人员可充分利用现有的公共医疗网络平台提高工作效率，如好大夫、微医网、青苹果医生等互联网就医平台。这些网络机构不仅通过提供网络挂号就诊费用以补偿医务人员的劳动，而且还提供了相应的保险，促进了医务人员通过网络诊疗的积极性。
建立远程会诊平台，在医联体内尤其是社区卫生机构推广终端平台，双向转诊的“守门人”不仅仅是当地的社区全科医生，还可以是上级医疗机构的医务人员，他们都可以通过互联网上传资料，实现医疗资源的共享。更多内容参见第五章“互联网+”医疗服务体系。