第四节　实施与监管

一、制定实施方案

制定当地新农合基金总额定额付费实施方案和实施细则，以政府文件下发。内容应包括新农合基金总额定额付费的概念、目的、目标、设计思路，实施的原则、范围与对象，基金付费定额的核定、考核与预拨办法，实施步骤和保障措施等。其中，概念、目的意义、年度目标、实施原则、基金定额的核定等参见第一章和本章第一、二、三节。其他内容如下。

（一）实施的范围与对象

实施的范围和对象应包括统筹区域内县、镇定点医疗机构。实行市级统筹的应包括市级定点医疗机构。

（二）实施的原则和办法

各定点医疗机构住院基金付费定额的确定，按照上年度基线调查结果，以及上年实际定额和参合人数、实际基金支出、各定点医疗机构执业医师数和实际开放床位数等计算确定。规划内新建扩建等原因导致医疗机构规模扩大或者是服务范围发生变化的，按照实际增加床位数、本单位上年实际病床周转率及次均住院费用和政策报销比例计算增加年度基金付费定额，增加定额从预留调剂金和基金结余中调剂。

（三）基金超支和结余的处理原则和方法

各定点医疗机构要在付费定额范围内使用住院统筹基金，超支不补，结余留用。超支部分由定点医疗机构各自承担。结余的部分原则上留给定点医疗机构使用。但如果结余过多，就有可能导致医疗不足，甚至推诿病人。因此，应控制结余额在10%～20%。结余过多（超过20%）的部分不予拨付，充作调剂金，用于因非人为因素造成的付费定额超支。县级结余用于县级医疗机构调剂，乡镇结余用于乡镇调剂。各镇、街道卫生院负责辖区内参合农民健康查体，建立健康档案。付费定额有结余的从结余中支付查体费用，付费定额没有结余的也要进行健康查体，但不拨付任何费用。

（四）基金付费定额的拨付计划和办法

按照各定点医疗机构年度基金定额制定分月支出计划，由统筹地区卫生计生、财政部门联合发文实施。新农合基金每月结算一次，统筹地区财政局年初按照各定点医疗机构月定额的80%拨付，次月初按照各医疗机构实际发生的新农合基金支出数与定点医疗机构进行结算。支出数超过本月定额的，按照定额核拨，年终统算。各定点医疗机构要合理使用备用金，确保新农合即时报销。

（五）考核奖惩办法

经办机构要根据有关规定和协议书制定定点医疗机构考核标准，对定点医疗机构费用控制情况、基金使用情况进行监控和检查。避免定额付费带来的问题。卫生计生、财政等部门定期、不定期的对各定点医疗机构新农合基金支出情况进行检查。对违反新农合基金管理规定，擅自扩大支出范围和标准以及骗取、套取新农合基金的行为，按照规定进行严厉处罚，其中的经济处罚直接从应拨付资金中扣除。

二、确定各定点医疗机构的付费总额及分配计划

首先分析历年新农合运行数据，根据年度筹资总额和上级要求，制定新农合补偿方案，合理确定住院补偿可使用基金。根据各定点医疗机构服务能力、历年业务开展和运行情况等，分析测算住院可使用基金总额在各个定点医疗机构分配的付费定额（参见本章第三节），征求医疗机构意见，与之协商确定年度住院基金付费定额，制定下发各定点医疗机构新农合住院基金总额定额付费按月拨付计划和拨付办法。

基金定额的确定要科学合理，充分考虑参合农民和定点医疗机构的利益关系，既要保证参合农民得实惠，又要保证医疗机构得发展，还要保证新农合基金平衡，尽量做到参合农民、医疗机构、新农合基金和政府的多方共赢。

三、签订协议

经办机构与定点医疗机构签订服务协议。为保证总额定额付费制度的贯彻落实和年度控费目标的实现，在与各定点医疗机构协商一致的前提下，与之签订服务协议。规定双方的权利和责任，确认总额定额付费指标、按月拨付计划、基金拨付办法、质量保证措施、主要控制指标和违约责任等，保障工作落实。

服务协议的签订要完备，并制订相应的配套措施。协议中规定医疗机构必须实行即时结算，这是实现基金总额付费的前提。同时要对医疗机构进行实时的质量指标评价和过程控制，防止医疗机构为减少基金支出而降低服务质量，或者为提高收入而扩大目录外费用的比例，人为地降低实际补偿比，损害参合农民利益。对于推诿病人导致参合农民投诉等也要严格禁止。

四、开展培训与技术指导

新农合管理经办机构要成立由新农合、财会、医疗、信息管理等专业人员组成、吸收定点医疗机构有关专业人员参加的新农合支付方式改革管理技术指导小组，负责统筹地区新农合基金总额定额付费政策和制度的制定、基金定额的测算、各级医疗机构新农合管理人员的培训，新农合运行情况和总额定额付费执行情况分析、评估和预测，定点医疗机构考核等工作任务。县、镇两级定点医疗机构都要成立以分管院长为组长的新农合支付方式改革领导小组，研究制定适用于本单位的具体办法、措施及工作制度，具体负责本单位相关业务人员培训，明确新农合总额定额付费的概念、目的意义、工作原理、实施原则、各自的目标、职责，控费目标、工作重点、考核奖惩办法等，全员参与。通过自我约束、自我控制，达到定额指标控制、收费结构调整和业务工作质量的有机结合，实现新农合基金收支平衡、医疗机构收益提高，参合农民负担降低的目的。

五、实施过程的控制

为及时发现和有效制止总额定额付费实施后引起的医疗机构不良行为，保证支付方式改革顺利实施，需要对定点医疗机构进行实时监控。

（一）监控的方式和内容

一是通过信息网络平台，监控各定点医疗机构即时结报工作状态、医药费用补偿和报销支出变化等，分析各定点医疗机构报销支出增减幅度，及时发现和纠正违规问题。同时根据年度基金定额指标、历年季节性波动幅度，综合分析基金支出现状，及时发现基金超支或结余过大问题，查找原因，研究对策，控制基金合理使用。二是随时到定点医疗机构监督检查，或跟踪回访，听取参合农民意见和投诉，及时发现并纠正住院费用转门诊费用、医疗质量下降、推诿病人等问题。三是定期考核，一般每季度或每半年一次，考核结果与基金付费定额挂钩。

（二）监控的重点

为避免总额定额付费实施后出现新的问题，除常规监控项目外，重点针对以下几个方面：

1.住院费用向门诊转移。由于住院付费总额已经确定，医疗机构为了获取更多的利益，会尽量节省补偿金。由于有的地区门诊费用不予报销或者补偿比低于住院补偿比，因此医疗机构会尽量减少住院费用，由原来“先住院后检查”到“先检查后住院”。这种行为虽然减轻了过度住院，一些经过检查发现不需要住院的病人实行门诊治疗或转诊卫生院，但也会导致有的病人住院期间发生门诊费用，增加参合农民个人负担。因此，要严格禁止住院期间发生门诊费用。

2.费用向目录外转移。由于目录外费用不予报销，医疗机构为了节省定额基金，会尽量增加目录外诊疗项目和药品费用，降低实际补偿比，增加参合患者的负担（见图4-2）。因此，应规定目录外住院费用比例，县、镇级医院分别不高于10%、5%。将实际补偿比变化情况作为下年度测算基金定额的参考指标之一（见表4-5）。

图4-2　2007～2013年安丘市县乡两级新农合住院可补偿费用比例

3.转诊量增加或者推诿病人。如果医疗机构住院费用控制不好或者基金定额过低，医疗机构可能会将费用较高的重症住院患者转诊到上级医院治疗，或者过分节省成本，抑制病人的合理医疗需求，导致医疗质量下降。这种情况最容易发生在临近年底，基金定额指标不足时。针对这种情况，可实行定额基金按月拨付的办法来避免，同时按照“谁转诊、谁报销”的原则，将转诊病人报销额一并列入该院付费定额。对因推诿病人导致的投诉，可作为满意度指标纳入年底考核。

六、年终考核与付费总额的调整

（一）付费定额执行情况考核

总额定额付费实施后的主要考核指标是基金使用是否超支或结余过多。对超支的定点医疗机构，要全额承担超支部分，并通报批评。为鼓励控费积极性，对各定点医疗机构付费定额结余的部分，会同财政部门共同研究，结合年底考核情况，拨付给定点医疗机构使用。

（二）运行质量考核

年度考核指标体系包括医疗费用指标（次均住院费用、床日费用、目录外费用等）、医疗质量指标（治愈率、抢救成功率等）、医疗行为指标（重复住院、大型设备检查阳性率、抗生素使用）、病人受益水平和满意度（实际补偿比，患者满意度）等。考核结果与当年度定额指标挂钩，同时影响下一年度定额指标，以建立良性运行机制。

（三）付费总额的扣减与调整

各定点医疗机构年初分配的付费总额为预算指标。年终结算时，根据考核结果，对年初确定的付费总额进行调整，最终确定该定点医疗机构的年度支付总额。通过付费总额的追加与扣减，调节医院行为向着有利于病人和节省基金的方向转化。

1.基金定额调整参考的指标及扣减数额计算。

（1）平均住院日扣减数额=（本年度平均住院日-上年度平均住院日）×出院人数×平均床日费×实际住院补偿比

（2）平均床日费扣减数额=（本年度平均床日费-上本年度平均床日费）×出院者占用总床日数×实际住院补偿比

（3）次均住院费扣减数额=（本年度次均住院费用-上年度次均住院费用）×住院人次×实际住院补偿比

（4）重复住院人次扣减数额=（本年度重复住院率-前三年度平均重复住院率-年递增重复住院率）×住院人次×次均住院费用×实际住院补偿比

（5）病人满意度达95%以上，每低1个百分点扣减年初指标总额的1%

前四个指标为正数时扣减年度基金定额，负数时不予扣减。

2.违规行为扣减数额。定点医疗机构违反新农合管理规定，除依据有关规定处罚外，从基金总额指标中扣减违规支出金额等额指标。

3.追加项目及追加数额。本年度发生重大疾病流行或病人发病率异常增多，或者因政策原因导致某一定点医疗机构病人异常增多时，根据实际情况，启用调剂金或风险金，追加基金定额。