第七章 动脉粥样硬化及下肢动脉血管闭塞症患者心脏康复

动脉硬化是一种全身性疾病，可以发生脑动脉硬化、冠状动脉硬化、肾动脉硬化、下肢动脉硬化。动脉硬化分两种类型，其一是粥样斑块的形成，常发生于主动脉、脑动脉、冠状动脉。另一种则是动脉壁的弹性下降，常发生于颈动脉、下肢动脉、肾动脉等。其中以动脉粥样硬化更具有临床重要性。近年来动脉粥样硬化发病率在我国逐渐增多，尤其是冠心病成为老年人死亡主要原因之一。在老年人外周血管性疾病中下肢动脉血管闭塞症也十分被重视。下肢动脉血管闭塞症患者在早期可能会有下肢远端肢体的皮温略低，感觉凉、麻，或受冷后抽筋很容易被忽略，双腿平衡能力逐渐下降，由坐位站起时站立不稳。病情进展则可能表现为行走功能的损害，也就是医生所说的间歇性跛行，即当患者行走一段距离后，出现下肢的不适或疼痛，停下来休息数分钟后很快得到缓解。这种跛行的症状可以是疼痛，也可以是乏力、酸胀、沉重感。症状出现的部位可以在臀部、大腿，也可以出现在小腿和足趾，以小腿为多见。快走或上楼时症状出现的更快。这一过程可以稳定存在多年而无进展。随着时间的延长，出现间歇性跛行的主要原因是：行走时下肢肌肉组织需求的氧气和养分会成倍增加，而闭塞的动脉无法满足这种增加的需要。动脉的血供将无法满足休息状态下的肢体需求，导致即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常，但经常被认为是缺钙，没有引起重视，导致疾病的发展。最严重的阶段是脚趾末端等血液循环不良出现皮肤组织坏死，溃疡，严重情况下必须截肢。

动脉粥样硬化常有其好发部位，一般而言，它好发于血管的分叉处及弯曲处。以往我们认为在这个部位承受的压力和血流冲击力较其他动脉大，血管内膜易受损伤，有利于粥样斑块形成和血小板聚集；近几年生物医学工程研究认为动脉粥样硬化病变发生、发展的原因与剪切应力有关，在动脉粥样硬化的好发部位血流剪切应力降低，且方向发生改变［剪切力为±4dyne/cm2（1dyne/cm2=0.1Pa）］，血流从稳定层流改变为涡流、震荡流，流动缓慢的血流导致动脉粥样硬化的形成。文献表明运动能够间断增加血管的剪切应力，使局部的舒血管一氧化氮释放增加。内皮细胞对血流剪切应力的变化非常敏感，在正常生理情况下，动脉血流剪切应力＞15dyne/cm2。在这个范围内，内皮细胞排列成梭形，其长轴与血流方向一致，血管舒张，起到抗氧化、抗增殖的作用，这个范围呈抗动脉粥样硬化表型。当血流剪切应力降低至＜4dyne/cm2的情况下，内皮细胞呈多角型，排列不规则，分泌内皮素、血管紧张素转换酶等缩血管活性物质、炎症介质、生长因子、黏附分子等，使内皮细胞受到损伤，称为致动脉粥样硬化表型。动脉粥样硬化的始动环节是血管内皮功能受损，在动脉粥样硬化病变早期，甚至在形态学上尚无任何可见的血管内膜增厚之前，适度提高血流剪切应力有助于保护血管内皮，延缓动脉粥样硬化的发生发展。但目前能主动有效地提高在体血流剪切应力的方法不多，主要是3种形式，一是运动，二是增强型体外反搏，三是律动疗法。运动为首要治疗，能增加高密度脂蛋白的表达，使低密度脂蛋白下降，有利于斑块的逆转加快血流速度。运动还能提高动脉剪切应力，直接作用于血管内皮，促进血管内皮合成并分泌一系列生物活性物质，调动血管内皮细胞形态与功能的改善，并且减少基质金属蛋白酶及炎性物质的表达，如白细胞介素及C反应蛋白，达到了稳定和逆转动脉粥样硬化的作用。目前我们制定动脉粥样硬化的康复处方所参考的资料甚少，但现有的资料证明，规律的体力活动可以减少心血管和全因死亡率。大规模的前瞻性队列研究结果显示运动减少心血管和全因死亡率。根据荟萃分析结果，有氧运动增加1代谢当量可减少全因死亡率13%，冠心病事件减少15%。前瞻性随机对照研究已经证明，在冠心病的最佳药物治疗基础上加用运动疗法的效果不亚于介入治疗。在小样本研究中，101例显著冠状动脉狭窄和运动诱发心肌缺血患者中，随机分组，干预组接受运动训练，每天20分钟，运动12个月，和对照组相比不仅改变了症状、增加了运动耐力、减少了事件，并且延缓动脉粥样硬化斑块的进程。运动训练也降低冠状动脉粥样硬化的进展和改善血管内皮功能，Niebauer等人发现，中等强度的运动训练5～6h/周可促使冠状动脉斑块的逆转。

鉴于上述证据我们建议动脉粥样硬化的患者在药物治疗的基础上要进行运动康复。动脉粥样硬化康复人群早期的血管康复，我们可以根据冠脉CT或冠脉造影检查证实冠状动脉粥样硬化，狭窄程度＜50%的患者在降血脂、抗氧化治疗的前提下加用运动处方，因为这部分人群尚未诊断为冠心病，有很大空间提高运动的强度。下肢动脉粥样硬化及下肢动脉血管闭塞症的患者通过运动康复，可以延缓动脉硬化的进程，改善最大的步行距离，提高生活质量和生活能力，对于下肢动脉血管闭塞症患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大的步行距离。

一、动脉硬化运动康复的特殊性

大部分患者只是存在动脉粥样硬化斑块，冠脉狭窄程度＜50%，没有心绞痛，心电图没有异常改变，这部分患者在运动过程中安全性相对较高。但需警惕不稳定斑块导致不稳定型心绞痛的发作，运动治疗前需详细了解病史及症状。运动治疗时不能盲目操练，需要循序渐进。应根据老年人各自的身体状况和病情，制订运动计划，逐步增加运动量。在强度不是很高的情况下，让全身的肌肉有节奏地运动，注意运动强度，做完运动后感觉身体舒适，而不是觉得很累，不要过强、剧烈运动。具体方式包括散步、慢跑、游泳、水中步行及有氧体操等中等强度的有氧运动。对于这部分患者我们提倡首先做运动心肺功能测试，根据患者的实际情况可按运动的无氧阈值的MET或最大功率的MET进行运动处方的制定。保证运动的安全性。

1.冠状动脉粥样硬化的运动强度、运动频率、运动时间、运动速率详见指南的运动章节。但对于下肢动脉血管闭塞症的运动康复一定要在专业人员的指导下进行，运动强度在运动治疗中是很重要的一部分，建议在医院运动治疗，医院运动治疗比居家运动治疗效果好，因为在训练过程中患者可能出现运动下肢疼痛，患者在家可能就停止训练，在医院康复师的指导下，患者休息5分钟内症状消失可继续训练，可达到最佳效果。逐渐增加运动量和延长活动时间，每次步行30～45分钟，每周至少3次，至少持续12周。推荐形式为步行、伸踝、屈膝运动，也可以做一些增加局部侧支循环的活动如屈伸下肢、足部旋转。反复训练20～30分钟，患者平卧，患肢抬高45°，维持1～2分钟，双足下垂于床边4～5分钟，平放下肢1～2分钟，如此反复5次，以促进侧支循环的建立。

2.下肢动脉血管闭塞症运动康复的核心部分，主要采用间歇性走步训练的形式，康复过程需要在专业康复人员的监管下完成，有研究显示处于专业康复人员监管下的运动治疗比无监管状态下的运动治疗更加有效。

3.对于没有条件来医院进行康复的人群，需要进行以社区或家庭为单位的康复。家庭康复在提高生活质量、运动能力方面同样有效。

4.对于间歇性跛行的患者在成功进行血运重建治疗后应及早开始运动康复治疗。

5.对于出现跛行的下肢动脉血管闭塞症患者，可选择上肢力量训练、功率自行车、低强度的走步形式来提高患者的运动耐量，进而进一步获益。

二、制定与执行运动处方时的注意事项

1.在运动程序开始前，需要采集所有患者的完整病史以及进行体格检查，以评价神经系统并发症和运动禁忌证。每个患者在开始运动前接受运动心肺功能测试和6分钟步行试验，作为开始运动疗法前临床评估的一部分，评估患者的运动能力和运动时的心血管反应。随后制定科学合理的运动处方。

2.当患者在运动时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化时，或出现明显胸闷、气短、晕厥、胸痛及严重心律失常或心电图发生改变时应停止或调整运动处方。下肢动脉血管闭塞症的患者务必不要进行太强的运动。

3.运动康复的前几次，在运动结束后30分钟内要严密观察患者心电图变化及一般状态，防止不良事件的发生。

三、戒烟对动脉粥样硬化血管康复的必要性

研究显示，外周血管病最初会令患者走路时产生疼痛，然后可能导致坏疽，需要截肢。约90%的外周血管病患者都是吸烟者；吸烟使外周血管病的患病危险增加10～16倍，约70%的动脉粥样硬化性闭塞都与吸烟相关。吸烟使外周血管病的患病危险增加10～16倍，间歇性跛行发病率增加4倍，截肢风险增加2倍，使下肢末端旁路移植手术失败风险显著增加。

吸烟是外周血管病的主要危险因素，即使调整其他心血管危险因素后，仍观察到吸烟量与下肢动脉硬化闭塞症的效应关系。弗莱明翰研究显示，调整其他心血管危险因素后，年轻和老年吸烟者下肢动脉硬化闭塞症危险均增加。这种危险随日吸烟量增加而明显增大。弗莱明翰后代研究报告了相似发现。研究者观察到，与外周血管病术后戒烟患者比较，那些仍继续吸烟者再次发生动脉闭塞率较高。存在下肢跛行的吸烟者中，如果停止吸烟，病变进展到严重肢体缺血情况明显减少。

四、药物治疗是动脉粥样硬化血管康复的持续性保障

药物治疗的目的是：一方面缓解症状以及干预相关的危险因素，另一个方面就是干预任何与心血管事件有关的高危因素。药物治疗包括抗血小板和他汀类药物，同时针对不同患者合并不同的高危因素给予个体化药物治疗，例如高血压、糖尿病。其他药物包括降压药、降脂药以及抗血栓药物，对于糖尿病患者来讲，还应达到理想的血糖控制水平。

1.降脂治疗

对于下肢动脉血管闭塞症患者推荐使用他汀类药物，将LDL-C下降至＜1.8mmol/L（70mg/dl）或较基线水平下降50%。1年后可复查冠脉CT、冠状动脉造影或下肢动脉彩超。

2.降压治疗

对于合并高血压的下肢动脉血管闭塞症患者，推荐血压控制水平为140/90mmHg，利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、ACEI或ARB均可用于降压治疗，可单独使用也可合并用药，但ACEI或ARB作为一线治疗药物。

3.抗血栓治疗

无症状或不合并其他动脉硬化性疾病（如冠心病）可单独使用阿司匹林；存在症状或合并其他动脉硬化性疾病（如冠心病）可使用阿司匹林或氯吡格雷；已接受介入治疗的患者若合并存在下列情况，推荐阿司匹林联合氯吡格雷：近期发生急性冠脉综合征，一年以内接受过冠状动脉PCI治疗，糖尿病合并多支血管病变但尚未行血运重建治疗；外科手术的患者可接受单一抗血小板治疗或维生素K拮抗剂治疗。

五、降低下肢动脉血管闭塞症患者组织损失风险推荐

加强患者教育为推荐的重点内容，其中包括教育患者如何选择正确的鞋袜，避免光脚行走，如何早期发现足部感染，尤其对于合并糖尿病的患者来讲，当出现局部触痛、周围水肿、红斑、突起的硬结、胫前水肿、恶臭或者全身炎症反应的体征［体温高于37.2℃或低于36℃，心率超过90次/min，呼吸超过20次/min或动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）＜32mmHg，白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或不成熟白细胞计数＞10%］，一旦出现了足部感染，应立即寻求专业人员帮助进行明确诊断和治疗，同时对于确诊的足部感染推荐截肢手术治疗。

（一）血运重建推荐

对于已经进行合理药物治疗及规律运动康复后仍然存在跛行症状的患者推荐进行血运重建治疗，血运重建的方法包括介入治疗和手术治疗。

1.介入治疗

目前该项技术包括球囊扩张、支架植入以及斑块切除，如何进行选择需要根据病变的程度决定，例如病变的位置、病变的长度以及钙化的程度等。术前进行综合评估以进一步决定是否需要介入治疗，例如患者的症状、血管造影结果（造影显示50%～75%的血管狭窄不会引起明显的血流动力学改变）以及静息或激发的血管内压力测定。

2.手术治疗

手术治疗虽然作为一种治疗跛行的有效手段，但同时存在很大风险，所以应严格把握手术指征：①非手术治疗未达到预期结果者；②病变的解剖结构提示手术的获益更大；③围手术期不良事件的发生风险在可接受范围内。手术方式推荐经自体静脉进行腘动脉旁路移植术。选择自体静脉对腘动脉或胫动脉进行旁路移植术，如果没有合适的自体静脉，可选择使用假体材料进行旁路移植。

（二）急性肢体缺血治疗推荐

对于合并急性肢体缺血（ALI）的患者，应由经验丰富的医疗团队做出立即诊断，评估肢体预后给出合理的治疗方案。

1.药物治疗

除非存在并发症，推荐使用肝素进行系统抗凝治疗。

2.血运重建

导管介入下的溶栓治疗对于急性肢体缺血有效，运动功能正常、无感觉功能丧失、毛细血管充盈正常的ALI可在6～24小时内完成手术，毛细血管充盈轻度丧失或完全丧失并伴有感觉异常的ALI需在6小时内进行手术，手术方式包括溶栓治疗、切开取栓等，对于缺血时间较长（一般超过6～8小时），患者合并肢体麻木及运动受限，此时不建议行血运重建治疗。

（三）长期随访推荐

下肢动脉血管闭塞症作为一种慢性疾病，需要对患者进行长期跟踪随访，包括评估心血管疾病危险因素、肢体症状以及功能状态。另外对于已经接受血运重建治疗的患者（无论是介入治疗还是外科手术治疗）均应定期进行医院复诊并复查踝臂指数（ABI）值。对于进行血管内介入治疗以及腹股沟下静脉搭桥术的患者，推荐双侧超声作为常规复查手段。

（孟晓萍）

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