6.肠道菌群失调症

肠道菌群失调症（alteration of intestinal flora）是由于各种原因导致存在于肠道的各菌群的制约平衡关系失常，从而产生机体功能异常的病理状况。往往有原发病或全身性疾病的基础，或有应用抗生素、抗肿瘤药物的诱因。以腹泻、肠道菌群多样性消失、肠道优势菌群发生变化为主要特征。肠道菌群失调是一种不可忽略的病理状态，大量临床研究提示它与多种疾病的发生、发展密切相关，如炎症性肠病、肿瘤、糖尿病、肥胖、肝胆疾病、神经系统疾病等。

人类正常胃肠道菌群由需氧菌、兼性厌氧菌、厌氧菌组成，数量庞大，约为1014个，约30属500种左右。在这一复杂的微生态系统的作用下，通过菌群间相互调节，一直处于动态平衡的状态，且不会对人体造成任何损伤。而当肠道菌群平衡遭到破坏时，如在使用广谱抗生素治疗后，部分较为敏感的肠道菌群受到抑制，而未受到抑制的菌群则继续繁殖，原有平衡被打破，引起肠道菌群失调症。

病因

常见病因如下：

1.原发于肠道的疾病

如肠道的急或慢性感染、炎症性肠病、小肠细菌过度生长综合征等。

2.全身性疾病

如感染性疾病、恶性肿瘤、代谢综合征、结缔组织病、肝肾功能受损等慢性消耗性疾病。

3.其他

如抗生素应用、化学治疗或放射治疗后、各种创伤、多脏器功能衰竭（MOF）、胃肠道改道术后、营养不良、免疫功能低下、生活环境改变及食用冰箱冰柜内久存变质的食物等。这些因素均可导致肠道正常菌群在质和量上的改变，从而引起肠道菌群失调。

诊断要点

1.肠道菌群失调症通常和饮食、用药、感染、免疫功能失调等有关，尤其急性肠道菌群失调症常常发生在广谱抗生素使用、放化疗或手术后。

2.最常见的临床表现是腹泻，可表现为严重腹泻、顽固的慢性腹泻。

3.由于本病常继发于各种原发病或其治疗过程中，故先有原发病的各种表现，并在其基础上出现腹泻、腹胀、腹痛、腹部不适等，少数可伴有发热、恶心、呕吐，并可产生水、电解质紊乱、低蛋白血症，更严重者可有休克表现。最常见者腹泻发生在抗生素使用过程中，少数发生于停用后，轻者每天2～3次稀便，短期内可转为正常；重者多为水样泻或带黏液，可达每天数十次，且持续时间较长。

4.实验室检查

（1）菌群分析：菌群分析是肠道菌群失调的主要检查方法，包括定性分析和定量检查。其中定性分析以直接涂片法为主，定量检查则以细菌培养为主（需氧菌与厌氧菌培养），临床应用较为广泛。

1）直接涂片法：通过显微镜观察革兰氏染色粪便涂片的菌群像，估计细菌总数、球菌/杆菌比值、革兰氏阳性菌/革兰氏阴性菌比值，结合各种细菌的形态特点、有无特殊形态的细菌增多等综合判断。当非正常细菌（如酵母菌、葡萄球菌和艰难梭菌）明显增多，甚至占绝对优势时，应高度警惕可能会引起严重的假膜性肠炎和真菌性肠炎。

2）培养法：系将新鲜粪便直接接种于多种不同的培养基上，对生长出来的菌落进行菌种鉴定，通过控制接种粪便重量可对肠道菌群进行定量培养。定量培养后将每种细菌的数量与参考值进行比较，或计算双歧杆菌/肠杆菌（B/E）值，即可评估肠道菌群的状况。结果判定：①B/E值>1表示肠道菌群组成正常；② B/E值<1表示肠道菌群失调，B/E值越低，提示菌群失调越严重。

（2）其他实验室检查：有条件者还可选择如下检查，更有助于诊断。

1）分子生物学检测：其基础是小亚基RNA/DNA。

2）指纹技术检测：应用指纹技术检测粪便中的肠道菌群，如肠杆菌基因重复一致序列PCR（ERICPCR）指纹图动态监测。

3）代谢组学检测：通过对人体的尿液、血液等生物体液和活检组织的代谢组学特征分析，经模式识别处理，可以得到具有正常菌群和菌群失调的早期诊断和病程监控效力的生物标识物。

临床分型

主要根据临床表现，可将肠道菌群失调分为轻、中、重三度。

1.轻度

为潜伏型。菌群失调较轻，只能从细菌定量上发现变化，临床上常无不适或有轻微排便异常。为可逆性改变，去除病因，不经治疗也可恢复。

2.中度

主要表现为慢性腹泻，类似慢性肠炎、慢性痢疾、溃疡性结肠炎等。一般不能自然恢复，即使消除诱因，仍保持原来的菌群失调状态，需治疗后才能纠正。

3.重度

肠道的原籍菌大部分被抑制，而少数菌种过度繁殖，占绝对优势，如假膜性肠炎。重度肠道菌群失调的患者必须及时积极治疗。

治疗方案

（一）基础治疗

预案一：治疗原发病，去除诱因

原发病的治疗是防止和纠正肠道菌群失调的重点。因此应积极治疗肠道感染性疾病、代谢综合征、结缔组织病，做好创伤、围术期的管理，改善肝肾功能受损的慢性疾病等。

加强抗生素使用管理，避免滥用抗生素。如疑为抗生素应用引起的菌群失调，应立即停用原抗生素，根据菌群分析及药物敏感试验选用合适的抗生素来抑制过度繁殖的细菌，扶持繁殖不足的细菌，从而恢复正常的平衡。

预案二：调整机体免疫功能，纠正营养不良状态

健康机体的原生菌屏障能有效防止外来菌的入侵，而饥饿、营养不良、免疫功能低下等不利于健康菌屏障的保持。故应加强营养支持、提高机体免疫力，根据病情程度可通过调整饮食或用药来完成。

预案三：合理应用微生态制剂

1.微生态制剂

微生态制剂，亦被称为微生态调节剂，是根据微生态学原理，利用对宿主有益的“正常”微生物或其促进物质所制成的制剂。它通过调节宿主的微生态失调，保持或恢复宿主的微生态平衡，提高宿主的健康水平。根据其组成，可分为三种制剂类型：益生菌、益生元和合生素。

（1）益生菌：

制剂成分是人正常生理菌群的活菌及其代谢产物，意在改善宿主肠道菌群的生态平衡。目前人体应用的益生菌制剂有双歧杆菌、乳杆菌、酪酸梭菌、地衣芽孢杆菌等。

（2）益生元：

制剂成分是促菌物质，即能选择性地促进宿主肠道内原有的一种或几种有益细菌（益生菌）生长繁殖的物质。通过促进有益菌的繁殖，抑制有害细菌的生长。临床常用的有乳果糖、蔗糖低聚糖、棉子低聚糖、异麦芽低聚糖、玉米低聚糖和大豆低聚糖等制剂，这些糖类既不被人体消化和吸收，亦不被肠道菌群分解，只能为肠道有益菌群如双歧杆菌、乳杆菌等利用，从而达到调整肠道正常菌群的目的。

（3）合生素：

制剂成分既包含益生菌，又包含促菌物质。服用后到达肠腔，可使进入的益生菌在益生元的作用下，再行繁殖增多，从而更好地发挥抑制有害菌的作用。

2.微生态制剂的使用原则

（1）尽可能应用原籍菌制剂：

应选用从正常人体微生物群分离的有益菌，尤其对抗生素没有内在耐药性的制剂更为安全。

（2）避免同时使用抗生素，尤其共同口服：

重症患者不能停用抗生素时，可加大微生态制剂的剂量和服药次数，和/或加服益生元制剂。

（3）按病情轻重区别对待：

肠道菌群失调首要任务是去除诱因。在此基础上，轻度者可视病情，用或不用微生态制剂；中度者应积极合理使用微生态制剂，并加强综合治疗，改善全身情况；重度者应在中度者治疗的基础上，加大微生态制剂用量，以迅速恢复正常肠道菌群。

（4）注意事项：

微生态制剂临床应用安全性良好。但由于该类制剂大多数为活菌制剂，是否会发生抗生素耐药基因的转移，而导致该菌在其他部位的感染，虽罕见报道，但亦应注意。

以上为肠道菌群失调症治疗的基础，临床上还可有针对性的治疗。

（二）临床针对性治疗

预案一：粪菌移植

顽固的肠道菌群失调，可选用粪菌移植，即采取健康人的粪菌提取液导入患者肠道，以恢复遭到破坏的肠道生态环境。祖国医学很早就有使用，在《肘后备急方》中即有“金汁”治疗疾病的记载。

预案二：抗生素应用

肠道菌群失调时，抗生素的应用必须要针对性强，最好能根据药敏试验，针对引起感染的病原菌或条件致病菌应用。

预案三：纠正水、电解质平衡紊乱和低蛋白血症

主要针对重症者。

预案四：中医药治疗

在辨证施治的前提下，中医的补虚药、清热药、消食导滞药等，根据不同的症型均有助于肠道菌群失调的恢复。

说明

1.由于本病的发生绝大部分有先置条件，故重点在“防”，治疗时以去除诱因及病因为主。通常先置条件去除后，凭借机体的自身调节，常可恢复。只有先置条件无法去除或病情严重时，才更多地采取“对抗性”的措施。

2.一般性的支持治疗，或中医扶助正气的治疗，是非常必要的。

康复与护理

护理要点：

1.知识讲解

（1）首先向患者及家属讲解肠道菌群失调症的相关知识，使患者及家属认识到引起腹泻的原因是人体肠道内的微生态环境遭到破坏，有益菌减少，导致大肠致病菌乘虚而入导致肠胃炎症、肠道局部的免疫反应和脱水反应，从而引发腹泻。

（2）讲述诱发因素、防治措施。

（3）讲解治疗药物的服用方法及注意事项，如蒙脱石散最好餐前服用，并强调要与其他药物隔开半小时服用，避免同时服用影响药效；避免滥用抗生素等。

2.制订护理措施

针对患者的症状体征，因人而异，制订个性化的护理措施，使患者自觉密切配合治疗护理，最终达到治愈疾病目的。

3.遵医嘱用药

注意观察用药后的效果，及时报告医师，以便根据服用效果进行相应的调整，以期恢复正常菌群。

4.腹泻护理

①便后及时用温水冲洗肛门并涂油保护，保持肛门局部的清洁干燥，防止肛周皮肤完整性受损；②注意观察肛周皮肤弹性、温度、颜色；③正确测量体液丢失量并记录，为补液提供可靠参考数据。

5.建立良好的生活习惯

帮助患者建立健康的生活习惯，讲究饮食卫生和营养平衡。

健康教育

（一）居家护理

1.保持患者居室温湿度适宜、空气新鲜、环境清洁，使患者心情舒畅，减轻心理负担，可降低肠道敏感性。

2.建立健康的生活方式　规律作息，保证睡眠，根据气温增减衣物注意保暖。

3.合理饮食　戒烟限酒、杜绝暴饮暴食，少食酸性、煎炸油腻、生冷、快餐等方便食品。

4.观察排便　观察每天大便次数，次数增多时，注意保护肛门周围皮肤，用温水冲洗后涂油保护；观察大便的色、量、气味、性状，同时注意腹部保暖。

5.适当运动　根据身体情况适当运动，运动可促进血液循环，改变被破坏的肠道菌群环境，提高自身免疫力。

6.抗生素使用需遵医嘱　①发生肠道菌群失调症后，立即停止使用原抗生素；②因抗生素对肠道菌群的破坏力大，且难恢复，故平时尽量不服用抗生素，以保护肠道正常菌群。

（二）饮食指导

1.注意饮食卫生

勤洗手，饭前、便前、便后定洗手，不吃生冷或不洁食物。

2.饮食尽量丰富多样化

不偏食，不吃辛辣刺激性食物，多吃富含纤维的新鲜蔬菜及富含膳食纤维的杂粮，如薏仁、绿豆、燕麦等。因膳食纤维体积大，可加快肠蠕动、缩短食物在肠道中停留时间，改善肠道功能。

3.食用富含果胶的食物

苹果、山楂、香蕉等水果中富含的果胶是一种非淀粉多糖，可以为肠道中的有益菌提供能量，促进有益菌的繁殖和生长。分解后的果胶产生短链脂肪酸，能够抑制有害菌的生长。

4.富含益生元的食物

益生菌可以促进肠道蠕动，想要恢复体内益生菌的数量，还需要补充含有益生元的食物，如香蕉、樱桃、大蒜、洋葱、菠菜、西红柿、芦笋等水果蔬菜，一些豆类也含有益生元，有助于有益菌繁殖。

5.补充维生素

新鲜的水果蔬菜富含大量维生素，维生素在体内起催化作用，能促进蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质的分解与合成。

6.多喝酸奶

酸奶内乳酸菌含量高，有助于增加肠道益生菌，进而能够帮助维护肠道菌群平衡，便于吸收。酸奶中含有B族维生素、丰富的蛋白质和钙质等营养物质，建议饭后半小时后再饮用。

7.腹泻期间饮食

①腹泻初期：给予清淡易消化流食：如米汤、面条汤等，果汁不要空腹喝，以免刺激胃；②腹泻早期：禁用牛奶、蔗糖等易产气的食物，避免腹痛腹胀；③腹泻恢复期：在排便次数减少，症状缓解后改为低脂流质饮食，或少渣饮食，如大米粥、藕粉、烂面条、面片等；④腹泻基本停止后，可给予低脂少渣、细软易消化的半流质饮食。少量多餐，以利于消化，如粥、馒头、烂稀饭、面条、瘦肉泥等，适当限制富含食物纤维的蔬菜水果等食物，慢慢逐渐过渡到普通饮食。要注意保暖，饭后1h应适当活动。

（三）大肠菌群失调症的预防

1.讲究饮食卫生，防止病从口入

①饭前便后一定要洗手，否则将细菌带入口中会导致菌群失调；②注意饮用水卫生，生水煮沸后方可饮用；③生熟食品分开，避免交叉感染；④食用新鲜食物，不食放置时间太长或过期的食品；⑤营养均衡，荤素粗细合理搭配。

2.正确合理使用抗生素

①忌腹泻马上自行服用抗菌药，不对症易引起肠道菌群失调；②用抗生素的同时，可配合使用乳酸菌等活菌制剂，以防肠道菌群失调；③年老体弱、慢性消耗性疾病患者，使用抗生素时，必须严格遵循适应证，应遵医嘱执行。

3.加强运动、锻炼身体

运动可有效地提高人体肠黏膜的局部防御屏障功能，增强机体对细菌的抵抗能力，可有效减少肠道菌群失调症的发生。

（孙　冰　张　秀　袁爱民）