第五节　脑出血

一、概述

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。

二、病因及发病机制

高血压合并小动脉硬化、破裂是脑出血最常见的原因，称作高血压性脑出血。其他原因包括脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑动脉炎、药物滥用、原发或转移性肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多，体重过重）、血压波动、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。

高血压性脑出血的主要发病机制是长期高血压作用下，颅内细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。当血压骤然升高，极易导致血管破裂出血。如自大脑中动脉发出的豆纹动脉、自基底动脉发出的旁正中动脉等深穿支，这些血管直接来自压力较高的大动脉，血管细长且垂直穿透，承受较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称为出血动脉。

三、临床表现

常发生于中老年人，男性略多于女性，冬春季发病率较高，多有高血压病史，常在剧烈的情绪激动、用力排便或剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰，少数也可在安静状态下发病。

发病后多伴有血压明显升高。常有剧烈头痛、恶心呕吐，可伴有不同程度的意识障碍。局灶性神经缺损症状取决于出血量和出血部位。小量出血者，可无任何症状和体征。大量出血者，出现严重的症状和体征，甚至发生脑疝。高血压性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、脑叶、脑桥、小脑和脑室等。偶见中脑出血，延髓出血罕见。

四、辅助检查

对疑似脑出血患者，应尽快行头部CT或头部MRI检查明确诊断。头CT可清楚地显示出血部位、出血量、血肿形态、有无水肿及占位效应等；头MRI的影像特征随着血肿内血红蛋白的病理生理变化而表现出一系列特征性改变（表2-2-2）：为进一步查找脑血管基础病变时，可进一步检查MRA、MRV、CTA及DSA等。其他检查包括血、尿、便常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等。

五、院前诊断与评估

根据患者活动或情绪激动时突然发病，迅速出现头痛、呕吐、意识障碍，以及偏瘫、失语等脑部局灶体征，急诊行头颅CT检查发现高密度病灶，可明确脑出血的诊断。

ICH的院前管理与缺血性卒中相似，主要目标是在需要时提供气道管理，提供心血管支持，并将患者转移到附近有救治条件的医疗机构；次要优先事项包括询问症状出现时间（或患者最后正常时间）、药物使用情况，以及家人的联系方式等；同时通知急诊科可疑卒中患者即将到来，以便启动快速通道。

六、院内管理

脑出血的治疗目的为挽救生命，降低病死率、残疾率，减少复发，包括内科保守治疗和外科治疗。多数患者以内科治疗为主，如果病情危重或有继发原因，且有手术适应证者，则应进行外科治疗。

（一）内科治疗

1.一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》，主要包括：①吸氧，维持氧饱和度>94%，气道功能严重障碍者应给予气管插管或切开，辅助呼吸。②无低氧血症者不需常规吸氧。③24小时内常规进行心电图检查，如病情需要可进行持续心电监护，以便早期发现心律失常等心脏病变。④避免或慎用增加心脏负担的药物。⑤对体温升高者应积极寻找发热原因，如存在感染，应给予抗感染治疗，体温>38℃时给予退热。

2.血压管理

应分析血压升高的原因，综合管理脑出血患者的血压。对于收缩压150～220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，将血压数小时内降压至130～140mmHg，但其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证；对于收缩压>220mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，可持续静脉输注药物控制血压，收缩压目标值为160mmHg。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5～15分钟进行1次血压监测。

3.血糖管理

推荐血糖值可控制在7.8～10.0mmol/L。应加强血糖监测并相应处理：①血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；②血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。

4.体温管理

脑出血患者可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、脑室出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院后72小时内发热持续时间与临床转归相关，然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3天后，患者可因感染等原因出现发热，此时应针对病因治疗。

5.止血药物及病因治疗

潜在的凝血功能异常可导致ICH。高危患者包括口服抗凝药物、抗血小板药物，获得性或先天性凝血因子缺陷患者，以及遗传或获得血小板异常患者。

（1）止血治疗：

临床上止血药物有重组 VIIa因子（recombinant factor VIIa，rFVIIa）氨甲环酸等。但rFVIIa治疗脑出血的疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，故不推荐常规使用。氨甲环酸能限制急性期血肿体积扩大，降低早期病死率，但长期能否获益尚不明确，故也不推荐常规使用。

（2）输注凝血因子或血小板：

对于严重凝血因子缺乏接受适当的因子替代治疗，有严重血小板减少的患者应输注血小板治疗。

（3）药物相关性脑出血：

使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药；不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关性脑出血。

1）华法林相关性脑出血：

可考虑将浓缩型凝血酶原复合物（PCC）作为新鲜冰冻血浆（FFP）的一种替代选择，同时静脉应用维生素K。

2）对新型口服抗凝药物：

对于正在服用达比加群、阿哌沙班或利伐沙班而发生脑出血者，可考虑单独使用PCC或rFVIIa，有条件者可应用相应拮抗药物，如依达赛珠单抗。

3）普通肝素相关性脑出血：

可使用硫酸鱼精蛋白治疗。

4）溶栓药物相关脑出血：

可选择输注凝血因子和血小板治疗。

5）抗血小板药物相关性脑出血：

输注血小板对该类ICH患者作用并不明显，故不推荐常规输注血小板治疗。

6.并发症治疗

包括颅内高压、痫性发作、深静脉血栓、肺栓塞、肺炎等的防治。

（1）颅内压增高的处理：

有研究表明颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后。有条件情况下，重症患者可以对颅内压和脑灌注压进行监测。常用控制颅内压增高的方法：

1）头高位法：

将床头抬高30°有利于降低颅内压。

2）镇痛和镇静：

适当镇静、阵痛，可减轻颅内压升高。

3）脱水降低颅内压：

高渗盐水或甘露醇可用于治疗颅内高压，减轻灶周水肿。我国目前多将甘露醇作为降颅压的首选药物，但应该注意其不良反应，尤其较长时间使用时，需要监测心肾功能及水电解质等。呋塞米、甘油果糖和白蛋白也常用于降低颅内压，可酌情个体化应用。不推荐糖皮质激素用于脑出血后的降颅压治疗。

4）脑室引流：

脑出血患者出现严重的脑积水，尤其是伴意识水平下降者，如药物脱水治疗无效，可考虑行脑室引流，以挽救生命。

（2）痫性发作：

痫性发作的危险因素包括脑出血严重程度、皮质出血、晚发型痫性发作。早发痫性发作（脑出血7天内）由脑出血所致的组织损伤所致，应给予3～6个月抗癫痫药物治疗。对于晚发痫性发作抗癫痫药物治疗原则与其他癫痫患者相同。疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测，如检测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗。不推荐预防性应用抗癫痫药物。

（3）深静脉血栓和肺栓塞：

二者可明显增加病死率，因此有必要积极防治：①对DVT高危患者可行D-二聚体检测及下肢多普勒超声检查；②鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免瘫痪侧肢体静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢。③对瘫痪患者应用气压泵装置，可有效预防深静脉血栓及相关栓塞事件；弹力袜并不能有效预防深静脉血栓，也不能改善预后，因此不推荐穿弹力袜。④对易发生深静脉血栓的高危患者（凝血功能障碍所致的脑出血患者除外），血肿稳定后可考虑在发病1～4天后给予皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素，以预防DVT，但应注意出血的风险。⑤当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入；合适治疗方案的选择取决于多重因素，包括出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况等。

（4）肺炎及其他并发症：

脑出血的常见并发症还有肺炎、呼吸衰竭、脓毒血症、心脏事件（心衰、心肌梗死）等。其中吞咽困难和误吸是肺炎的主要危险因素，因此有必要在经口进食前进行吞咽障碍筛查，从而降低肺炎风险。对脑出血患者，建议常规进行心电图及心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死。

7.其他治疗措施

其他治疗包括神经保护剂、中药等。如依达拉奉，在改善脑出血患者神经功能起到一定的积极作用，中药制剂在我国也有较多应用，但其疗效及安全性尚需开展大样本随机对照研究予以进一步证实。

（二）外科治疗

严重脑出血者内科治疗往往无效，外科手术能快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫，成为高血压脑出血治疗的重要方法，有可能挽救患者生命，但可增加严重残疾风险。根据出血部位不同，采取不同手术方式。

1.脑实质出血

常用的有开颅血肿清除术、微创手术、去骨瓣减压术。对于大多数原发性脑出血患者，外科开颅手术治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科开颅手术。可根据临床具体情况，个体化选择开颅手术或微创手术治疗：①出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除；②对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿；③40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿；④发病72小时内、血肿体积20～40ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿；⑤微创治疗应尽可能清除血肿，使残余血肿体积≤15ml；⑥病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查，以排除血管病变，规避和降低再出血风险。

2.脑室出血

由于难以保证引流管通畅，单纯脑室外引流（external ventricular drainage，EVD）可能无效。有研究者尝试EVD联合rt-PA治疗脑室出血，结果显示该方法安全性好，可降低严重脑室出血患者的病死率，但对神经功能改善并无益处，因此尚需进一步研究。联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血、降低行脑室腹腔分流的风险。

（三）预防脑出血复发

脑出血患者的复发和其他主要血管疾病的风险很高，年复发率为1%～5%。在培哚普利预防脑卒中复发研究（PROGRESS）中，有脑出血病史的受试者与有缺血性脑卒中病史的首次脑出血患者的脑出血复发风险比（HR）为6.60。

预防脑出血复发的措施推荐如下：

1.风险评估

对患者脑出血复发风险进行分层评估将影响管理策略，脑出血复发风险应考虑以下因素：①初发脑出血的部位（脑叶）；②年龄；③MRI GRE-T2，SWI序列上有无微出血及其数量；④正在进行抗凝治疗；⑤载脂蛋白Eε2或ε4等位基因的携带者。

2.控制血压

所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控制血压的措施，长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的。

3.生活方式的改变

包括避免每天超过2次的饮酒，避免吸烟和违禁药物的使用，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防脑出血复发有益。

4.抗凝/抗栓方案的选择

在华法林相关性的自发脑叶性脑出血后，对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者，建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险；当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗。

5.重启抗凝/抗栓时间

当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物。如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚。

6.他汀药物的使用

没有足够证据表明脑出血患者中应限制他汀类药物的使用。