四、全中枢调强照射技术

1.应用常规照射技术进行全中枢照射尽管临床应用几十年，但仍然存在着明显的缺点。

（1）患者采用俯卧位，难以长时间固定，精确性和重复性受到影响。

（2）3～4个中心点，每周需移动射野，摆位难度增加。

（3）野与野之间衔接存在剂量冷、热点。

2.如用调强照射技术进行全中枢照射，则有其优点。

（1）采用仰卧位照射技术，患者舒适性好，精确性和重复性有保障。

（2）原发肿瘤可采用CT/MRI融合技术，靶区设计精确。

（3）野衔接处剂量均匀。

（4）一次计划设计，完成整个治疗过程。

（5）每次治疗仅需摆位一次，完成治疗。

（6）正常组织受量减少。

3.以下以一9岁髓母细胞瘤患者为例，介绍全中枢调强照射的治疗流程及靶区设计。

（1）患者取仰卧位，以体位舒适为原则，体中线与床轴一致（在激光线的帮助下摆位，图2-34）。

（2）CT进行（topogram，TOP）像采集，观察体位是否合适，如不合适调整至合适体位，并在体中线用紫药水标记一纵行线。

（3）热塑面罩固定头颈部、胸部、腹部等（图2-35），同时在热塑罩上也标记出纵行线及侧方参考线（注意面罩有一定的回缩性，体表也应标记以和面罩上的标记比对）。

图2-34　体位及纵线体表标记

图2-35　热缩面罩及体表标记

对成人而言，目前多采用一体架（图2-6）、头颈部面罩及体罩同时固定，保证更好的重复性和精确性。

（4）CT扫描，要求层间距2～3mm。增强扫描主要满足原发肿瘤部位，其他部位不做要求。

（5）靶区勾画，全中枢靶区勾画的一些原则。

● 骨窗下勾画全脑及脊髓的CTV

1）全脑CTV：包括全部脑实质、颅骨内缘（图2-36）。颅前窝要包括全部额叶和筛板，颅前窝底壁位置较低、筛板下缘下5mm范围均应包括在CTV内；颅中窝要包括颞叶最下极和垂体窝。颅中窝的前壁和底壁辨认清楚、均应有充分安全界地包括在全脑范围内；一般而言，颅底应包括颅底下缘下5～10mm范围，以充分包括脑神经出入颅底处。

2）眶上裂、眶下裂、眶尖、视神经管、颈静脉孔、内耳、舌下神经孔均应充分地包括在靶区内。

3）脊髓CTV：两侧包括椎间孔，下界以包括硬膜囊（thecal sac）下界及其下方1cm范围为准（图2-37）。硬膜囊下界一般位于骶2下缘，但因个体差异，硬膜囊的精确位置以脊髓MRI来确定（图2-38）。

4）因脑部、颈部、胸部、腰骶部摆位误差不同，且非断层加速器（TOMO）无法一次完成全脑全脊髓照射，因此可以分不同部位进行靶区勾画（图2-39、图2-40）。

● CTV到PTV距离各家医院标准不一，中国医学科学院肿瘤医院的标准：脑部3mm；胸腰段5mm；腰骶段8mm。也有考虑到照射野较长，上端变化较小，因此除照射野下界外放8mm外，其他各个方向均为5mm。

图2-41～图2-44显示相应PTV的剂量分布。

骨窗

软组织窗

图2-36　CTV包括颅骨内缘的全部脑实质

不同层面的胸髓CTV

不同层面的腰髓CTV

不同层面的骶髓CTV

图2-37　不同层面的脊髓

T1强化

T1平扫

T2

图2-38　MRI显示的硬膜囊位置位于骶1下缘（红线），CTV为保证安全界应下放1cm或一个椎体置于骶2下缘

图2-39　全中枢CTV分成脑部（黄色）、颈部（粉红）、胸部（绿色）、腰骶部（褐色）进行勾画

不同层面的CTV

图2-40　三维层面显示的全中枢照射区域（CTV）

图2-41　三维层面显示全脑30.06Gy/17次等剂量分布

图2-42　几个不同层面显示全中枢调强照射技术胸、腹、盆腔正常组织受量明显下降

图2-43　三维层面显示全脑全脊髓30.06Gy/17次等剂量分布

图2-44　三维层面显示的颅后窝局部加量等剂量分布50.40Gy/28次（红线范围），黄线范围为靶区107%的高剂量区53.92Gy

颅前窝的底壁和颅中窝的前壁和底壁的处理至关重要，无论是常规野照射、还是调强放疗，都必须注意这些部位，如果脱靶或在边缘则容易造成这些部位的复发（图2-45、图2-46）。

图2-45　髓母细胞瘤术后放疗后8个月颅前窝、颅中窝复发（*.复发病灶）

图2-46　髓母细胞瘤全中枢照射后半年颅前窝出现局部复发