五、伤员的现场分拣

现场分拣（triage）也称检伤分类，是根据生理体征、明显的解剖损伤、致伤机制及伤员一般情况等，对患者伤情做出判断，以便有效对伤员实施救治和后送转运，发现可能危及生命的重要损伤。

（一）分拣目的

当伤员数量超过了救治能力或医疗资源时，救治的前提是分拣，以明确现场救治和转运的先后顺序。为了尽可能救治多的受害者，仅在救援人员数量、仪器、药品和血液等可获得的资源有限时采用，也是战争及和平时期发生批量伤员救治时的基本原则。

1.分配急救优先权　即确定伤员救治的顺序，区分需紧急救治、需手术但非紧急手术、暂时不需要手术和已死亡的伤员。在分拣后必须确立处理优先次序，确立不同阶段的优先方案，即零优先（黑色）、第一优先（红色）、第二优先（黄色）和第三优先（绿色）。

2.确定需后送的伤员　分级救治的基础、基本策略是“最好的医疗资源用于最大量的患者”，而不是平时单个或少量伤员救治时的“最好的医疗资源用于最严重的伤员，轻中度伤员仅等待处理”。

（二）分拣方法

现场分拣方法在到达现场后即开始，小型灾害现场一个分拣小组即可，地震、洪水等大型灾难时需多个分拣组。分拣是从现场到转运途中的持续过程，患者情况改变可能需要调整开始的分拣策略和结论。分拣包括以下几种。

1.收容分类　是接触伤员时的第一步，目的是快速将伤员分别安排到相应的区域，接受进一步检查和治疗，如直接将需要紧急抢救的危重伤员分拣出来，送往抢救室或立即就地抢救。

2.救治分类　应首先判定创伤的严重程度和主要损伤，然后确定救治措施，再根据救治措施的紧迫程度，结合伤员数量和救治条件统筹安排救治顺序。

3.转运分类　以伤员尽快到达确定性治疗机构为目的，根据各类救治措施的最佳实施时机、转运工具及转运环境的特点，区分伤员转运的顺序、工具、地点，以及体位等医疗要求，完成3个目的：识别需要立即抢救的伤员，同时将危害环境和他人的伤员与其他人分开；将轻、中、重患者分开，以便确定救治优先权；判定患者耐受能力和转运的紧急性。

（三）分拣依据

所有参加创伤救治的人员应具备创伤损伤机制、影响因素等知识，但尚无确定的单一因素能确保分拣成功，除伤前状态、医疗和环境资源等因素外，分拣时应考虑以下因素评估伤情。

1.生理体征　存活的患者需立即明确有无威胁生命的损伤、有无需快速治疗和转运的异常生理体征：脉搏＜60次/分；呼吸＜10次/分，或＞29次/分；收缩压＜90mmHg；昏迷指数（GCS）＜14分；修正创伤评分（RTS）＜12分。

2.解剖损伤　明显的解剖损伤提示需急诊手术和专科治疗，包括头、颈、躯干、四肢近端穿透伤；浮动胸壁；两处以上近侧长骨骨折；＞15%体表面积、面部和呼吸道的烧伤；骨盆骨折；瘫痪；肢体毁损。

3.致伤机制　现场分析致伤机制有助于准确分拣，以下致伤机制提示重伤或需进一步检诊：救出时间＞20分钟；6m以上的坠落伤；交通伤中的从机动车中弹出，同车乘客中有死亡者，翻滚事故，高速撞击，机动车撞击行人时速度＞5km/h，摩托车撞击速度＞20km/h，或从自行车上摔下等。

4.伤前状态　以下伤前状态提示需到医院进一步检诊：年龄＜5岁或＞55岁；心脏或呼吸系统疾病；糖尿病（特别是使用胰岛素者）；肝硬化或肝病；肥胖；出血病史等。

5.其他因素　存在导致患者生理功能衰竭，需要到医院进一步救治的因素，包括长时间掩埋、封闭、饥饿等。

（四）分拣标签

野外分拣通常采用4色分拣标签。

1.红色　优先救治组（priority group）的标签，指伤势严重，威胁生命，需紧急救治和转运。如开放性损伤伴大出血、休克、严重颅脑伤、胸腹伤、严重烧伤。应维持和（或）恢复患者生命功能，包括基本的创伤ABC复苏措施和生命功能检查，维持患者呼吸、循环功能的稳定。

2.黄色　延迟救治组（delayed group）的标签，指伤势较重，但暂无生命危险。如腹部创伤不伴有休克，胸部损伤无呼吸障碍，不伴休克的下肢损伤、头部损伤、颈椎损伤及轻度烧伤。应迅速明确并控制创伤后病理生理紊乱，包括进行有针对性的检查和实施各种确定性的救治措施。

3.绿色　等待救治组（expectant group）的标签，指伤势较轻，暂时不需手术，可自行转院者。如软组织损伤、颌面部外伤无呼吸障碍和精神急症。应及时确定并处理一些隐匿的病理生理性变化，如低氧血症、代谢性酸中毒等。

4.黑色　用于标示已死亡或无法救治的致命损伤。

（五）分拣场所

通常需要设立分拣室（帐篷）或分类场。在收治大批量伤员的各级救治机构入口附近，设立专门的场地来接收到达的伤员。应尽量安置在具备通讯、转运、水电供应及物资供应的场所。一般分为下车区、分类区和车辆调整区，伤员应单向流动。要防止轻伤员擅自进入抢救区，必须让他们集中在周围较宽阔的区域中。由于事故或灾难常常突发，所以各项工作需因地制宜，在环境恶劣时，不必苛求条件，而应分秒必争地抢救伤员。有时甚至需要直接在转运运输工具上进行分类。

（六）分拣步骤

1.判断受伤情况　检查伤员意识状态、呼吸、循环、出血、损伤部位和类型等情况，对判别伤情轻重及生存希望具有很大意义。重伤员中休克最为常见，只通过简单检查即做出判断有可能会出现救治顺序不当，因此，在可疑的情况下宁可把伤情估计得严重些。

2.确定伤员处置顺序　明确在现有情况下，需多少时间实施治疗；伤后已过了多少时间；再后送转运需多少时间；有无后送转运的必要性，包括伤员是只需要非手术治疗，还是需要接收其他专科治疗和特殊手术治疗，如眼科和神经外科治疗等；有无转运的可能性，包括伤情能否经受一定时间的转运；有无合适的运输工具；环境及卫生情况是否允许转送等。

3.反复分拣　因为伤情的动态变化，如需紧急处置的伤员在复苏过程中出现并发症恶化，或经短时间复苏治疗无效，特别是在患者数量较大时，就不得不将其归入期待医疗级。另外在救治的各个环节中，只要有批量伤员等待处置，就必须分出救治顺序。为避免无效分拣或较高的二次分拣率，为后继的救治工作带来困难，分拣不应由低年资医师承担。