第二节　咳嗽

【概述】

咳嗽是肺系疾病的主要症状之一，六淫外邪犯肺，或脏腑功能失调，肺气失于宣肃，均可出现咳嗽。咳嗽的病因有外感、内伤两大类，外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，痰浊阻肺、气火逆肺及肺虚气逆。无论邪从外入，或是自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。西医学中的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等以咳嗽为主要表现者可参照本节内容辨证论治。

【类证鉴别】

1.咳嗽与喘证、哮证。

2.咳嗽与肺痨。

【鉴别诊断】

咳嗽既是独立的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。

1.病程短的咳嗽，多因外感而诱发，常见于急性支气管炎、上呼吸道感染、肺炎、花粉等异物过敏、慢性支气管炎急性发作等疾病。

2.慢性咳嗽者，常可反复迁延发作，多见于慢性支气管炎、慢性咽炎；也见于部分感染后咳嗽及咳嗽变异性哮喘等疾病。

3.咳嗽见痰血、胸痛者，多见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。

因此，对于咳嗽患者，临证可结合病史、体检及胸部X线、血液常规、血沉生化、痰液等相关检查，必要时建议转入上级医院做进一步检查，如胸部CT、支气管镜、肺功能、变应原等检测，以明确诊断，防止耽误病情。

【治疗】

1.辨治要点

对于咳嗽，首先要辨外感与内伤，根据发病的时间、咳嗽的特点、痰的性质来综合辨证。外感咳嗽治宜宣通肺气、疏散外邪，不可早用收涩之剂，以免闭门留寇；内伤咳嗽注意扶正祛邪，除治肺外，注意脾、肝、肾等相关脏腑的整体治疗要根据不同症状及疾病发展的不同阶段进行辨证施治。

2.证治分类

（1）外感咳嗽

①风寒袭肺证

证候：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕，恶寒、发热、无汗。舌苔薄白，脉浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

主方：三拗汤合止嗽散加减。

常用中成药：三拗片、通宣理肺丸（胶囊、口服液）。

②风热犯肺证

证候：咳嗽频剧，气粗或声音哑，痰黏或稠黄，常伴咽痛、鼻塞涕黄、头痛恶风、发热、口渴。舌质红，苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

主方：桑菊饮加减。

常用中成药：银翘解毒片、急支糖浆、复方双花片。

③燥邪伤肺证

证候：干咳少痰，或痰中带血丝，常伴喉痒，口干鼻燥。苔薄少津，脉浮数。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

主方：桑杏汤加减。

常用中成药：川贝枇杷露、养阴清肺丸、强力枇杷露（膏）。

（2）内伤咳嗽

①痰湿蕴肺证

证候：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稀薄，清晨尤甚，胸闷，脘腹胀满，纳差。舌苔白腻，脉濡滑。

治法：燥湿健脾，理气止咳。

主方：二陈汤合三子养亲汤加减。

常用中成药：祛痰止咳冲剂、桂龙咳喘宁胶囊，病情平稳后可常服六君子丸。

②痰热郁肺证

证候：咳嗽气粗，痰黄黏稠，胸闷口干，大便秘结。舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰肃肺。

主方：清金化痰汤加减。

常用中成药：二母宁嗽丸。

③肝火犯肺证

证候：咳嗽阵作，面红目赤，胸胁胀痛，性急易怒。舌红，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肺平肝，顺气降火。

主方：黛蛤散合泻白散加减。

常用中成药：清肺抑火丸、贝羚胶囊。

④肺阴亏耗证

证候：干咳少痰，痰中夹血，夜寐盗汗，消瘦乏力。舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴润肺，止咳化痰。

主方：沙参麦冬汤加减。

常用中成药：养阴清肺丸、百合固金丸。

⑤肺气虚弱证

证候：病久咳声低微，咳痰清稀色白，或伴气喘，乏力，自汗畏寒。舌淡苔白，脉弱。

治法：补肺益气，止咳化痰。

主方：甘草干姜汤合补肺汤加减。

常用中成药：固本咳喘丸、百令胶囊。自汗畏寒易感冒者，可选用玉屏风颗粒。

3.其他疗法

（1）验方

人参50g，五味子15g，蛤蚧1对，共为细末，每次2g，每日2次。适用于肺肾气虚咳嗽。

（2）药茶

①金银花9g，胖大海3枚，用沸水冲泡15分钟，代茶饮。治疗风热咳嗽。

②菊花10g，白茅根30g，绿茶10g，水煎后代茶饮。治疗肝火犯肺咳嗽。

（3）食疗

①生梨1只，去核，加冰糖适量，隔水蒸15分钟，食用，每日1次，适用于风燥咳嗽。

②鲜萝卜1个，蜂蜜30g，水煎服，适用于风寒咳嗽。

③生梨1只，去核，百合30g，川贝母6g，加冰糖适量，炖汤服食，适用于阴虚咳嗽。

④白果5～7粒/日，用猪肉蒸食，治疗久咳不愈。

（4）针灸

风寒：太渊、列缺、中府、肺俞、偏历穴，用毫针，行泻法，留针30分钟每日1次。另可拔罐：肺俞、风门、膏肓穴。用闪火法，留罐10～15分钟，每日1次。

风热：太渊、尺泽、鱼际、中府、肺俞、合谷穴，用毫针，行泻法，留针3分钟，每日1次。

燥邪：鱼际、尺泽、太溪、照海、肺俞穴，用毫针，行泻法，留针30分钟每日1次。

痰湿：肺俞、脾俞、丰隆、足三里穴，用毫针，行平补平泻法，留针30分钟隔日1次。或可针灸并用。

痰热：尺泽、丰隆、膻中、曲池穴，用毫针，行泻法，留针30分钟，隔日1次。

肝火：列缺、太冲、天突穴，用毫针，行泻法，留针30分钟，每日1次。

阴虚：太渊、太溪、定喘穴，用毫针，行平补平泻法，留针30分钟，隔日1次。

肺虚：肺俞、脾俞、肾俞、足三里、阴陵泉穴，艾炷灸，每穴3壮，隔日1次。

（5）推拿

患者取坐位，用手掌横擦患者前胸部，往返3次；一指禅推肺经太渊至尺泽穴段；掐按列缺，拿合谷，最后按揉天突、中府、膻中、丰隆。

（6）穴位敷贴

取温阳散寒药物敷贴于背俞穴，此法适用于虚寒证患者。

【转诊原则】

1.诊断不明，需到上级医院行进一步检查者。

2.咳嗽伴发热，长期吸烟伴明显消瘦者。

3.常规治疗无效或病情加重者。

【养生与康复】

对慢性咳嗽者，在缓解期应坚持补虚固本的综合治疗方法，以防发作；对急性加重者，应规范用药，不可滥用抗生素、激素等药物，以免加重病情。

【健康教育】

1.注意气候变化，防寒保暖；避免吸入花粉、烟尘等，以防过敏；戒烟。

2.注意参加适当的体育锻炼，增强体质，提高机体抗病能力。

3.外感咳嗽伴有发热时要注意休息，多饮水，饮食宜清淡。

4.内伤咳嗽反复迁延时，要注意饮食起居的调护。

5.对于老年体弱者，可注射流感疫苗、肺炎疫苗以预防呼吸道感染。

附一：急性气管-支气管炎

【概述】

急性气管-支气管炎是由感染、理化刺激或过敏等因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。临床主要症状为咳嗽和咳痰。常见于寒冷季节或气温突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延而来。多为散发，无流行倾向。

【临床表现】

起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。全身症状较轻，可有发热。咳嗽、咳痰是主要表现，开始为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，有时痰中带血，咳嗽咳痰可延续2～3周才消失。如支气管痉挛，可出现程度不等的胸闷、气急。

体征：可无明显体征，两肺呼吸音粗，也可闻及散在的干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。

实验室和其他检查：白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和中性粒细胞增高。X线胸片检查多为肺纹理增粗，少数无异常发现。痰涂片和培养可以发现致病菌。

【诊断】

根据病史、症状、体征，结合血常规和胸部影像学结果做出临床诊断。

【鉴别诊断】

1.流行性感冒

呼吸道症状较轻，全身中毒症状较重，如高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等，常有流行病史，根据病毒分离及血清学检查确诊。

2.急性上呼吸道感染

鼻咽部症状较为突出，咳嗽、咳痰一般不明显，肺部无异常体征。

3.其他

还应与支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿等多种疾病相鉴别。

【转诊原则】

1.诊断不明，需到上级医院行进一步检查者。

2.常规治疗无效或病情加重者。

【治疗】

1.一般治疗

一般无须住院治疗。注意休息、保暖、多饮水、补充足够的热量。

2.对症治疗

①镇咳：咳嗽无痰者，可用氢溴酸右美沙芬等镇咳剂。痰稠不易咳出时可用复方甘草合剂等。

②化痰：常用化痰药有溴乙新、N-乙酰-L-半胱氨酸、盐酸氨溴索等。

③解痉、抗过敏：伴有胸闷、喘息等支气管痉挛者，可用氨茶碱、沙丁胺醇马来酸氯苯拉明等。

3.抗菌治疗

一般选用青霉素类、大环内酯类、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗生素即可，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。

附二：慢性支气管炎

【概述】

慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。本病是我国的常见病、多发病，吸烟者患病率高达10%～20%，远高于不吸烟者，北方患病率高于南方，大气污染严重的工矿地区患病率高于一般城市。

【临床表现】

本病起病缓慢，病程较长，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咳痰，尤以晨起为著，夏天自然缓解，以后可以终年发病。咳嗽的特征是白天较轻，早晨较重，临睡前出现阵发性咳嗽和排痰。痰呈白色黏液泡沫状，量不多。在伴有急性呼吸道感染时，症状迅速加重，痰量增多，黏稠度增加，或为黄色脓性，偶有痰中带血。部分患者有喘息。本病早期无气促现象，随着病情发展，可以伴有不同程度的气短或呼吸困难，并逐渐加重。

本病早期多无异常体征，急性发作期可在肺底闻及散在干、湿啰音。喘息性支气管炎在咳嗽或深吸气后可以闻及哮鸣音。

分型：分为单纯型和喘息型，单纯型主要表现为咳嗽、咳痰，不伴喘息。喘息型除有咳嗽、咳痰外还伴有喘息和哮鸣音。

分期：根据病情进展分为3期。急性发作期：指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”“痰”“喘”等症状任何1项明显加剧；慢性迁延期：指有不同程度的“咳”“痰”“喘”等症状，迁延1个月以上者；临床缓解期：指经过治疗和临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持2个月以上者。

【诊断要点】

本病主要根据病史和症状进行。反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，排除其他心、肺疾病（例如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、肺脓肿、心脏病等），诊断即可成立。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能）亦可诊断。

【鉴别诊断】

1.咳嗽变异性哮喘

以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油漆、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

2.支气管哮喘

起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性疾病史，一般无慢性咳嗽、咳痰史。临床以发作性喘息为特征。发作时两肺布满哮鸣音。

3.支气管扩张症

多继发于儿童或青年期麻疹、肺炎或百日咳后，有反复咳嗽、大量脓痰和咯血。肺部可听到部位固定的湿啰音。并可见杵状指（趾）。胸部X线检查常见病变部位纹理粗乱，严重者呈卷发状阴影。CT检查可显示扩张的支气管。

4.肺结核

活动性肺结核患者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。经痰结核菌检查及胸部X线检查可明确诊断。

5.肺癌

多见于40岁以上长期吸烟者，出现刺激性干咳，持续性痰中带血。胸部X线检查发现有块状阴影或阻塞性肺炎，结节状阴影，经正规抗菌治疗未能完全消失应考虑肺癌可能。CT、纤支镜、痰脱落细胞学等检查一般可以明确诊断。

6.特发性肺纤维化

临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶感气短。听诊在肺部下后侧可闻及爆裂音（Velcro啰音），血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压不高。

【转诊原则】

1.需到上一级医院行CT等其他检查以协助诊断者。

2.经抗感染治疗症情未见明显好转，或症情加重者。

3.出现呼吸衰竭者。

【治疗】

1.急性发作期和慢性迁延期

（1）控制感染

抗生素选择应根据感染的主要致病菌以及感染的严重程度，必要时可进行药物敏感试验。常用抗生素有氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类、喹诺酮类和新大环内酯类等，病情严重者需静脉或联合用药。

（2）祛痰、止咳

可用氨溴索、溴己新、棕色合剂等。除少数刺激性干咳外，一般不单纯用镇咳药。

（3）解痉、平喘

气喘者常选用解痉平喘药，如氨茶碱、特布他林、沙丁胺醇等。若效果不明显，气道持续有阻塞，必要时可用糖皮质激素。

（4）气雾疗法

可选用生理盐水或祛痰药进行雾化吸入治疗，或用超声雾化吸入。常用吸入型支气管扩张剂有特布他林、沙丁胺醇或异丙托溴铵。

2.缓解期

免疫调节剂如卡介菌多糖核酸注射液、胸腺素等对预防感染、减少发作可能有一定效果。