第二节 新生儿窒息
一、考纲要求
掌握 新生儿窒息病因、临床表现及治疗。
了解 新生儿窒息病理生理。
二、知识要点
（一）病因
1.孕母因素。
2.胎盘因素。
3.脐带因素。
4.胎儿因素。
5.分娩因素。
（二）临床表现
1.胎儿宫内窘迫 早期胎动增加，晚期则胎动减弱或消失。
2.Apgar评分标准 1分钟Apgar评分0～3分为重度窒息，4～7分轻度窒息，8～10分为正常（表2-6）。
表2-6 Apgar评分标准
3.病理生理与多脏器受损的临床表现见表2-7。
表2-7 新生儿窒息各系统病理生理改变与临床表现
（三）诊断
根据病因、临床表现、血气分析等实验室检查作出临床诊断。
（四）治疗
1.复苏方案
清理呼吸道（airyway，A），建立呼吸（breathing，B），建立有效循环（circulation，C），根据情况应用药物（drug，D），评估（evaluation，E）。A是根本，B是关键。（注意：新生儿窒息复苏不同于儿童及成人复苏，还是以建立呼吸气道为首要任务）
2.复苏步骤和程序
（1）快速评估：
足月？羊水清？哭声？肌张力？任何一项为否，则进入初步复苏。
（2）初步复苏（5步）：
保暖、摆正体位、清理呼吸道（必要时）、擦干、刺激（30秒内完成并评估呼吸、心率）。记忆口诀：一包（保）二摆三吸引，四擦五拍六评估。
（3）正压通气
指征：初步复苏后，呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率＜ 100次/min。正压通气操作流程：3C手法，通气压力20～25cmH2O、频率40～60次/min；足月儿空气复苏，早产儿21%～30%氧浓度。
（4）胸外按压
指征：有效正压通气30秒，心率仍＜ 60次/min。胸外按压操作流程：按压与通气比例为3∶1，位置为胸骨下1/3，深度为胸廓前后径的1/3（45～60秒后重新评估心率）。
（5）药物治疗：
45～60秒的正压通气和胸外按压后，心率仍＜ 60次/min，可予肾上腺素（1∶10 000，首选0.1～0.3ml/kg静脉途径或0.5～1.0ml/kg气管内滴入），有血容量不足时可予扩容剂（生理盐水10ml/kg，10分钟滴入）
3.特殊情况下的复苏
羊水胎粪污染时，生后需立即评估有无活力（呼吸、心率、肌张力）。若有活力，按常规初步复苏；若无活力（无呼吸或喘息样呼吸、心率＜ 100次/min、肌张力弱，具备其中任1条或以上），应在20秒内快速完成气管插管及连接胎粪吸引管吸引胎粪。
三、例题详解
1.一足月新生儿，其母为孕2产1，顺产出生，羊水清，出生后呼吸不规则且慢，四肢稍屈曲。
（1）作为现场主导初步复苏的医生，正确的操作步骤是
A.保暖、清理呼吸道、摆正体位、擦干和刺激
B.保暖、擦干、摆正体位、清理呼吸道和刺激
C.保暖、摆正体位、清理呼吸道、擦干和刺激
D.摆正体位、保暖、擦干、清理呼吸道和刺激
E.立即气管插管、连接胎粪吸引管进行吸引
答案解析：C
此组题为A4型题，主要考查新生儿初步复苏内容。包括5个步骤：置于预热好的开放式辐射抢救台保暖、迅速摆正体位、先口后鼻清理呼吸道、擦干身体和刺激呼吸。若患儿有胎粪污染，生后有活力，按上述5个步骤进行初步复苏，若无活力，需立即气管插管连接胎粪吸引管吸引胎粪。
（2）该患儿初步复苏所需时间和再次评估的内容是
A.15秒，再次评估呼吸、心率、肌张力
B.20秒，再次评估呼吸、心率、皮肤颜色
C.30秒，再次评估呼吸、心率、皮肤颜色
D.30秒，再次评估呼吸、心率
E.60秒，再次评估呼吸、肌张力
答案解析：D
此题主要考查新生儿初步复苏所需的时间与评估的内容。初步复苏时间30秒，评估呼吸和心率，决定是否需要正压通气。
（3）该患儿生后1分钟时，心率90次/min，呼吸不规则且慢，躯干肤色红润，四肢青紫、活动可，刺激足底有皱眉。1分钟Apgar评分为
A.5分 B.6分 C.7分
D.8分 E.9分
答案解析：B
此题主要考查Apgar评分的内容。Apgar评分的内容包括呼吸、心率、肤色、肌张力及对刺激的反应，每项2分，总分10分。本例呼吸、心率、肤色及对刺激的反应各扣1分，故为6分。
（4）患儿收入院后不久，出现气促、口周发绀，无呻吟，无呼吸暂停，予吸氧浓度提高至85%后，SpO2维持欠佳，上下肢相差10%。本例患儿治疗效果欠佳，应考虑
A.先天性心脏病 B.胎粪吸入性肺炎
C.持续性肺动脉高压 D.新生儿败血症
E.先天性膈疝
答案解析：C
此题主要考查新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）的诊断。新生儿持续性肺动脉高压指严重窒息、缺氧、酸中毒，肺血管压力升高并等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出血右向左分流，又称“持续胎儿循环”。本例患儿生后有窒息史，予吸痰、提高氧浓度后，SpO2维持欠佳，上下肢相差10%，治疗效果不理想，需考虑持续性肺动脉高压。
2.患儿，男，胎龄41周。出生时羊水胎粪污染，生后心率80次/min，呼吸不规则、20次/min，面色苍白，四肢松弛。
（1）对患儿进行快速评估后，首先应做的抢救是
A.初步复苏5个步骤：保暖、摆正体位、清理呼吸道、擦干和刺激
B.复苏囊正压通气
C.气管插管
D.胸外心脏按压
E.给予肾上腺素
答案解析：C
此组题为A4型题，主要考查特殊情况下（羊水胎粪污染）的复苏操作。对于羊水污染患儿，生后首先评估其是否有活力。内容包括呼吸、心率、肌张力。如果有一项指标为“否”，则判断无活力。本例患儿生后四肢松弛，故提示无活力，需立即气管插管、吸引胎粪。
（2）立即予气管插管、连接胎粪吸引管后，气管内吸出较多黏稠墨绿色胎粪，患儿心率下降至60次/min。此时需采取的措施是
A.给予肾上腺素 B.胸外心脏按压
C.正压通气 D.继续气管内吸引胎粪
E.提高复苏氧浓度
答案解析：C
此题主要考查新生儿窒息复苏的步骤。羊水胎粪污染的患儿，生后无活力，予气管插管吸引胎粪后，心率下降至60次/min，需立即开始正压通气。
（3）若有效正压通气30秒后，心率仍小于60次/min，则需配合胸外心脏按压，其正确位置与深度是
A.胸骨中上1/3交界处，胸廓前后径的1/2
B.胸骨中下1/3交界处，胸廓前后径的1/3
C.胸骨中1/2交界处，胸廓前后径的1/2
D.胸骨左缘心尖波动处，胸廓前后径的1/3
E.胸骨与两乳头连线交界处，胸廓前后径的1/2
答案解析：B
此题主要考查新生儿窒息复苏步骤中胸外按压的具体操作步骤。包括按压深度、按压频率及按压位置。胸外按压是用双拇指或示指和中指按压胸骨中下1/3交界处，频率为90次/min（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3。
（4）该患儿可能出现的并发症不包括
A.胎粪吸入性肺炎 B.呼吸性酸中毒
C.代谢性碱中毒 D.颅内出血
E.缺氧缺血性脑病
答案解析：C
此题主要考查新生儿窒息后多脏器受损的临床表现。患儿足月出生，羊水胎粪污染，生后1分钟Apgar评分3分，故新生儿窒息诊断明确。新生儿窒息可致多脏器受损症状，包括颅内出血、缺氧缺血性脑病（HIE）、新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）、羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、代谢性酸中毒或混合性酸中毒、弥散性血管内凝血（DIC）、心源性休克等。
3.患儿，男，足月剖宫产出生。母亲正规产检，出生体重4 200g，羊水清，出生后心率120次/min，哭声响，面色红润，四肢肌张力正常、活动可，肢端青紫。
（1）患儿生后需要在数秒钟完成快速评估，需评估的指标不包括
A.胎龄 B.心率 C.羊水有无胎粪污染
D.呼吸 E.肌张力
答案解析：B
此组题为A3型题，主要考查新生儿窒息复苏步骤中快速评估的内容。患儿生后需立即快速评估是否足月，羊水是否清，是否有哭声或呼吸，肌张力是否好。如果有一项为“否”，需立即开始初步复苏。
（2）快速评估后，针对该患儿应立即采取的措施是
A.鼻导管给氧 B.气囊加压、面罩给氧
C.气管插管、气囊加压给氧 D.与母亲在一起，常规护理
E.T组合加压给氧
答案解析：D
此题主要考查新生儿窒息复苏中快速评估后的处理。经过对该患儿的快速评估，患儿羊水清，心率、肌张力正常，哭声响，肤色红润，故不需特殊处理，与母亲在一起，常规护理。
（3）生后2小时，患儿出现呼吸增快（65次/min），偶可及呻吟，无发绀，听诊两肺可及湿啰音。胸部X线提示右侧肺可见毛发线影，目前首先考虑的是
A.新生儿肺炎 B.新生儿呼吸窘迫综合征
C.新生儿胎粪吸入性肺炎 D.宫内感染性肺炎
E.新生儿湿肺
答案解析：E
此题主要考查新生儿湿肺的诊断。患儿出生一般情况可，无窒息产伤史，剖宫产出生，生后数小时内出现呼吸增快，听诊可及湿啰音，胸部X线提示毛发线（叶间积液），故首先考虑新生儿湿肺。羊水清，无窒息史，胎粪吸入性肺炎无依据。母亲正规产检，无发热感染病史，结合胸部X线，故宫内感染性肺炎、新生儿肺炎可能性不大。患儿足月出生，一般情况可，无发绀，呼吸困难未进行性加重，结合胸部X线，新生儿呼吸窘迫综合征可能性不大。