第四节　特殊人群的哺乳管理与伦理

一、特殊人群的定义

母乳是婴儿最理想的食物，是儿童健康与生存的基石，在降低婴儿死亡率方面起到了重要作用，推广和鼓励母乳喂养已成为世界共识。

导致母乳喂养失败的原因是多方面的，如母亲患传染性疾病和用药，家庭成员以及部分医护人员因担心疾病和药物会通过母乳传递给婴儿而建议停止母乳喂养。这种做法是不恰当的，根据目前的医学和营养学观点，应该首先权衡哺乳对母婴的安全性和危害性，再结合疾病及药物对母婴身体健康的影响、母亲身心能否承受哺乳等因素作出是否继续哺乳的决定，这部分特殊人群需要正确的引导与哺乳管理。

二、特殊人群的哺乳原则及监督

（一）病毒性肝炎

1.甲型肝炎

是一种通过粪-口传播的传染病，患者黄疸出现前后2周是传染性最强的阶段。通过追踪感染甲型肝炎病毒孕妇分娩新生儿脐血后发现，脐血中HAV-IgM均为阴性，提示甲型肝炎病毒一般不通过胎盘传播，母婴间无垂直传播。但甲型肝炎在急性传染期有较强的传染性，因此若母亲在哺乳期患甲型肝炎，应暂缓母乳喂养，同时注意避免密切接触婴儿，待康复后可再恢复母乳喂养。

2.乙型肝炎

中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）指出：新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。对于“大三阳”合并HBV-DNA大于10×106的活动性乙型肝炎母亲，有研究认为母乳喂养会增加母婴传播风险，应告知母亲风险性。同时，所有患乙型肝炎的母亲在母乳喂养前应清洗双手及乳房；喂养婴儿的餐具，如小杯、小勺等，应煮沸消毒后使用；产妇或婴儿有皮肤破损时，应注意立即包扎止血，防止交叉感染；如母亲乳头皲裂或婴儿患口腔溃疡，则应暂停哺乳。

3.丙型肝炎

针对母乳喂养的大量队列分析表明，安全哺乳，即母乳喂养过程中不发生乳头破裂、损伤或出血，是不会增加丙型肝炎病毒母婴传播风险的。最新的欧洲指南也认为，对于慢性丙型肝炎母亲，只要其人类免疫缺陷病毒呈阴性并且未进行静脉吸毒，即可母乳喂养。但对于有症状的母亲，尤其是病毒负荷量高或乳头破损者以及同时感染人类免疫缺陷病毒者，婴儿感染丙型肝炎病毒的风险增加与母乳喂养有关，因此应慎重考虑母乳喂养或停止母乳喂养。

（二）梅毒

母亲经过正规治疗，梅毒RPR滴度下降4倍以上或1∶2以下时可以进行母乳喂养，而未治疗或治疗后滴度仍高者应暂缓母乳喂养。除了可经胎盘于宫内感染梅毒外，新生儿接触母亲乳房或乳头也可被感染，因此对梅毒血清阳性的孕产妇应给予治疗，母亲的乳房、乳头有破损时不宜进行母乳喂养，直至破损完全恢复。

（三）巨细胞病毒感染

对健康足月儿来说，母亲感染巨细胞病毒仍然可以继续母乳喂养。母乳喂养的早产儿巨细胞病毒感染的发生率为22%，有临床症状者占3.7%，胎龄每增加1周，风险下降30%。

（四）艾滋病

我国对人类免疫缺陷病毒感染母亲所生婴儿的喂养策略是：提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。

（五）结核病

母亲患肺结核，特别是处于传染期时，母乳喂养的密切接触会增加婴儿结核分枝杆菌的感染风险。同时在母亲抗结核治疗期间，抗结核药物可通过乳汁进入婴儿体内，故建议母亲在抗结核治疗期间停止母乳喂养，改为配方奶喂养。

（六）严重疾病

母亲患有以下疾病，哺乳可能导致病情恶化的不宜哺乳：严重的心脏病，心功能Ⅲ～Ⅳ级；严重的肝、肾疾病；高血压、糖尿病伴有重要器官功能损害；严重的精神疾病、反复发作的癫痫或先天性代谢性疾病等。

（七）母亲用药与母乳安全性

绝大多数药品和疫苗对哺乳期女性和婴儿无明显不良影响，母乳喂养的益处远远大于母乳中大多数药物对婴儿的潜在危害。但从控制风险的角度出发，应遵循以下哺乳期用药基本原则。

如果可能，尽量避免使用药物。中药、大剂量维生素、特殊的营养素补充剂等非必需用药应该避免使用。

如存在母亲用药后明确不能哺乳的情形，如应用化疗药等，需要停止母乳喂养，直至药物从母亲体内完全代谢。

应选择相对婴儿剂量（RID）＜10%的药物，不宜使用RID＞25%的药物。

应选择半衰期短、蛋白结合率高、口服生物利用度低或分子量高的药物。

应注意个体化评估，哺乳期用药对于新生儿，特别是早产儿影响更大。

建议患有抑郁症的哺乳期女性使用抗抑郁药，如果不对母亲的抑郁症进行药物治疗，那么对婴儿的风险更大。

当母亲必须用药，所用药物又缺乏相关的安全证据时，建议暂停哺乳。