第二章　足踝外科创伤患者的护理与康复

第一节　踝关节骨折患者的护理

【概述】

一、流行病学

踝关节是人体的负重关节之一，踝关节骨折居关节内骨折之首，约占全身骨折的3.9%，据美国国家创伤数据库资料统计显示，踝关节骨折占足踝骨折的55.7%。随着人口老龄化及城镇交通的发展，踝关节骨折发生率不断增加。

二、解剖

（一）骨性结构

胫骨远端关节面穹隆部、内外踝和距骨鞍状关节面组成踝关节的骨性结构。距骨体顶部与胫骨远端相关节，距骨体两侧的关节面分别与相应的内外踝构成关节。

（二）韧带

踝关节的韧带主要包括下胫腓复合体及内外侧副韧带系统3个部分。

1.下胫腓复合体

主要包括：①下胫腓前韧带，连接胫骨前结节与外踝；②下胫腓后韧带，连接胫骨后结节与外踝；③骨间韧带，连接腓骨和胫骨，向上与小腿骨间膜相延续。

2.外侧副韧带

由距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带组成。距腓前韧带起于外踝前缘，止于距骨颈。当踝跖屈时，距腓前韧带是防止距骨向前移位的主要结构。该韧带最为薄弱，踝内翻损伤时常易伤及。

3.内侧副韧带

又名三角韧带，分深浅两层，浅层起自内踝前丘，止于足舟骨、距骨颈、载距突内侧缘和距骨后方，深层短而粗，起自内踝丘间沟和后丘，止于距骨的内侧面。

三、损伤原因

发生踝关节骨折的原因有间接暴力或直接暴力两种，多由间接暴力引起。常见的间接暴力多为行走不慎、高处跌落、运动损伤。常见的直接暴力有工地外伤、交通伤。

四、临床表现

踝关节局部肿胀、皮下可有瘀斑或皮肤颜色异常，压痛明显，踝关节背伸跖屈活动受限。不同类型的踝关节骨折临床表现不一。陈旧性踝关节骨折疼痛、肿胀可不明显，开放性踝关节骨折有时可见骨折断端。

五、诊断与治疗

（一）诊断

正确诊断需依靠踝关节骨折的X线片，当X线片不能确诊且临床诊断又不能排除时，可行CT检查，以明确诊断。

（二）治疗

治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗：稳定性骨折可以考虑保守治疗，如石膏、支具等固定踝关节于中立位6～8周。手术治疗：手术适应证包括不稳定的踝关节骨折，保守治疗失败的踝关节骨折，垂直压缩骨折（Pilon骨折）等。常用的手术方式为切开复位内固定，内固定的选择包括克氏针张力带技术，加压螺钉固定及接骨板螺钉固定。

【围手术期的护理】

一、术前护理

（一）术前准备

1.心理护理

患者往往因对于手术的恐惧和对术后效果的担心而在术前产生紧张焦虑情绪，护士应主动与患者交流，了解患者的知识水平、有无经济负担、生活习惯、对治疗的期望等，针对患者的顾虑，给予详细的解答和说明，以使患者缓解紧张情绪、调整好状态，确保术前一日患者有良好的睡眠，必要时可以给予患者镇静药物，以利于次日手术的顺利进行。

2.皮肤准备

有研究表明传统的剃毛备皮更易损伤手术区域皮肤的完整性，使细菌易于侵入定殖。创伤骨科的患者除急诊手术外，患者入院后，责任护士即协助并指导患者使用具备去污和杀菌作用的洗浴用品清洁皮肤，术前一日使用脱毛膏为患者清除手术区域的毛发、剪除指甲，涂指甲油的患者，需告知患者及时清除，以免影响术中观察末梢血运及血氧饱和度的监测。

3.饮食准备

术前一日常规饮食，在保证手术安全的基础上，手术当天台次较晚的患者，遵医嘱晨间可进食少量清流质饮食。

4.支具准备

遵医嘱给予患者相应型号的支具并协助患者佩戴，告知患者佩戴的目的和方法，支具内垫毛巾保护皮肤并定时检查，避免发生医疗器械相关性压力性损伤。

（二）健康教育

向患者做好入院宣教和术前准备，关心、安慰患者，使患者了解和认识病情，消除不良情绪。指导患者患肢抬高，观察患肢肿胀、血运、皮温、感觉及运动情况，告知患者抬高患肢的重要性。指导患者患处冰敷，告知患者冰敷的作用及注意事项。告知患者正确佩戴支具的方法，告知患者术后正确、规律功能锻炼的重要性，取得患者的配合。

二、术后护理

（一）病情观察

麻醉作用消失后，观察患者足趾的感觉、运动、皮温、血运情况，支具固定部位感觉、皮肤颜色是否正常；观察伤口有无渗血、发红、肿胀等情况，观察引流管的位置、引流液的颜色、性状、量，如出现异常情况及时告知医师。

（二）体位护理

患者返回病房后立即佩戴支具保护踝关节，患肢下垫软枕，抬高患肢高于心脏15cm，促进下肢血液循环，减轻疼痛肿胀。

（三）疼痛护理

按照止疼药三阶梯给药原则，给予患者药物镇痛治疗，注意观察患者用药后的效果和不良反应。遵医嘱给予患者局部冰敷止疼，冰敷时冰囊与皮肤贴合处垫毛巾以防冻伤。另外，可采取放松疗法、指导患者转移注意力等来减轻患者的疼痛感受。

（四）饮食护理

术后给予患者高蛋白、高维生素、粗纤维饮食，指导患者多饮水，增强抵抗力，促进伤口愈合，保持大便通畅。

（五）心理护理

术后定时巡视病房，关心、鼓励患者，耐心解释患者的疑问，使患者了解和认识病情，消除不良情绪，积极配合治疗。

（六）并发症的护理

1.伤口感染

踝关节局部软组织较薄，手术中常有多个切口，术后往往肿胀明显，伤口感染的风险较大。因此，术后合理应用抗生素预防感染。密切观察伤口敷料情况，如敷料渗血或被污染，通知医师及时更换。指导患者均衡膳食结构，增加营养，促进伤口愈合。定时检测生命体征，如有异常，及时报告医师。

2.内固定失败

踝关节骨折中内踝骨折内固定失败的情况较常见，主要包括骨折不愈合和骨折畸形愈合。最主要的原因是患者术后过早负重。因此，患者术后应遵医嘱严格佩戴支具保护踝关节，根据患者的手术及愈合情况给予个性化康复指导。出院后应指导患者按时伤口换药，伤口敷料渗血、污染时及时更换，不可自行换药或拆除敷料。定时复查、有异常及时就诊。

3.关节僵硬

踝关节骨折术后关节僵硬常见于踝关节背伸功能障碍，术后指导患者进行踝关节的功能锻炼，如术后一段时间仍不能进行积极主动的屈伸活动，应辅以正确的物理治疗，如采用外固定器进行渐进的关节屈伸活动。

4.下肢深静脉血栓的预防

①体位：卧床时抬高患肢，高于心脏平面。麻醉清醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及足趾、髋、膝关节的主动活动，向心性按摩下肢，以促进下肢血液循环；②遵医嘱预防性应用抗凝药物；密切观察患肢皮温、颜色、肢体肿胀、肌肉疼痛及压痛情况，重视患者的主诉，发现异常立即报告医师进行处理；③清淡易消化、富含纤维素饮食，多饮水，保持排便通畅，避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。

5.创伤性关节炎

踝关节骨折发生创伤性关节炎的影响因素主要包括原始损伤的严重程度、骨折复位的质量、患者的年龄等。对症治疗方法包括减少活动，给予抗感染、关节腔内注射药物、穿矫正鞋或佩戴外支架。保守治疗无效，考虑踝关节融合或人工踝关节置换术。骨折不愈合、畸形愈合也会导致创伤性关节炎，术后规范、正确的康复锻炼是关键。此外，伤口的异常情况也会影响患者康复锻炼的进行，应严密观察伤口情况、做好伤口换药及观察的出院宣教。

【功能锻炼与康复】

术后尽早开始正确的功能锻炼是踝关节功能恢复的关键，但过早负重锻炼对踝关节功能恢复无明显促进作用并且容易造成手术的失败，负重锻炼应在骨折获得初步的愈合后进行，由部分负重锻炼逐渐过渡到完全负重。

一、第一阶段（术后 0～2周）

（一）目的

早期开始肌力及未受损关节的活动度练习，促进血液循环，减轻疼痛及肿胀，防止下肢静脉血栓，防治关节僵硬、粘连。

（二）方法

1.股四头肌及腘绳肌的等长收缩训练

手术当日麻醉消失后即可进行股四头肌及腘绳肌的等长收缩训练。首先指导患者将股四头肌绷紧9s，然后再放松1s，反复训练20min为1次训练，5～8次/d。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。

2.抬腿训练

术后1d进行患肢直抬腿练习、侧抬腿练习及后抬腿练习，每次保持 10s，10 次 /组，4～6 组 /d。

3.足趾关节活动度训练

3d左右疼痛减轻后开始进行足趾的主动功能锻炼，用力、缓慢、尽可能地活动足趾关节至最大范围，但不可引起踝关节的活动，5min/组，5～8 次 /d。

4.膝关节伸展训练

15min/次，1～2 次 /d。

二、第二阶段（术后 2～8周）

（一）目的

踝关节活动度练习，防治关节僵硬、粘连。

（二）方法

1.踝关节主动屈伸活动度练习

主动、缓慢、最大限度地进行踝关节的屈伸练习，10min/次，2次/d，确保练习在无痛或微痛条件下进行，使踝关节活动度在6～8周内恢复到健侧水平。

2.踝关节内外翻活动度练习

根据骨折类型，在3～4周时逐渐开始进行踝关节内外翻活动度练习，主动、缓慢进行踝关节的内外翻练习，逐渐增加内外翻角度，10min/次，2次/d，确保练习在无痛或微痛条件下进行。

三、第三阶段（术后 8～12周）

（一）目的

强化关节活动度训练及肌力训练，逐步改善步态。

（二）方法

1.踝关节负重练习

包括前、后、侧向跨步练习。患腿向前跨出，再向前转移重心，进行前向跨步练习，同理进行后、侧向跨步练习，3组/d、30次/组。

2.勾腿练习

包括立位勾腿练习和卧位勾腿练习，此动作主要进行大腿的后侧腘绳肌群的练习。每次保持10～15s，4～6组/d，10次/组。立位勾腿练习：患者站立位，患肢抬起完成屈膝的动作，即向后勾小腿，勾小腿的同时大腿必须保持和地面垂直。不加负重，靠小腿自身的重力作为负重练习；也可以在踝关节处绑沙袋或者是悬吊重物作为负重来练习（图2-1）。卧位勾腿练习：患者俯卧位，健侧腿伸直放松，患肢做屈膝动作，即向后勾小腿。不加负重，靠小腿自身的重力作为负重练习；也可以在踝关节处用皮筋之类的弹性拉力带作为负重练习（图2-2）。此训练可增强踝关节周围肌力。

四、第四阶段（术后12周）

（一）目的

继续强化关节活动度训练及肌力训练，改善关节稳定性，逐步恢复日常生活活动能力。

（二）方法

1.静蹲练习

双足分开与肩同宽，双膝逐渐向前伸，身体呈下蹲姿势，小腿长轴与地面垂直。3～4次/d，每次以耐受极限为宜，此训练可强化下肢的功能。

2.台阶前向下练习

面向平地，背向台阶，站立于一层台阶上，患肢单腿站立，健肢向前伸出，患腿缓慢下蹲至健腿足跟着地，再缓慢蹬直至完全伸直，练习时上体不晃动。20次/组，组间间隔30s，2～4组连续练习，2～3组/d。

3.下蹲练习

上身挺直，下蹲时足跟不离开地面，尽可能使臀部接触足跟。3～5min/次，1～2 次 /d。

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