第二节 渝州正骨手法概论

在骨伤科治疗中，手法具有极其重要的位置，在临床上应用范围很广。首先是检查手法，唐代蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》中载：“凡认损处，只须揣摸骨头平正不平正便可见。”“凡左右损处，只相度骨缝，仔细捻捺，忖度便见大概。”及至清代，《医宗金鉴•正骨心法要旨•外治法•手法总论》载：“……则骨之截断、碎断、斜断，筋之弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情。”《医宗金鉴•正骨心法要旨•外治法•手法释义》中“摸法”居于首位：“摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬、筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热，以及表里虚实，并所患之新旧也。先摸其或为跌扑，或为错闪，或为打撞，然后依法治之。”以上都是说，凡损伤先用手法检查，确定病情以便施治。其二是复位手法。骨折多有不同程度的移位和畸形，没有手法复位，虽有灵丹妙药亦无法纠正其错位或畸形。脱位和关节错缝，也必须用手法复位，使其合槽。《仙授理伤续断秘方•医治整理补接次第口诀》中即指出“三拔伸，四或用力收入骨，五捺正”。《世医得效方•正骨兼金镞科•秘论》也指出：“骨节损折，肘臂腰膝出臼蹉跌，须用法整顿归元。”直至清代，《伤科补要•手法论》依然强调“夫接骨入骱者，所赖其手法也”。其三是治筋手法，根据“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿”的原理，以手法按摩推拿可行气活血，舒筋通络，既可通利关节，又可强筋壮骨。正如《圣济总录•伤折门•伤折统论》所说：“坠堕倒扑，折伤蹉跌……究图疗治，小则消肿而伸挛，大则接筋而续骨。”清代《医宗金鉴•正骨心法要旨•外治法•手法总论》载：“可以一己之卷舒，高下疾徐，轻重开合，能达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨挛折，与情志之苦欲也。”《医宗金鉴•正骨心法要旨•外治法•手法释义》载：“按者，谓以手往下抑之也。摩者，谓徐徐揉摩之也。此法盖为皮肤筋肉受伤，但肿硬麻木，而骨未断折者设也。”“若肿痛已除，伤痕已愈，其中或有筋急而转摇不甚便利，或有筋纵而运动不甚自如……惟宜推拿，以通经络气血也。”有些损伤，虽可单纯用药物治疗，但如果配合运用手法则可缩短疗程，提高疗效。理筋手法，广泛运用于临床，是中医骨伤科的显著特点之一；它具有方法简便、痛苦小、疗效又好的特点，深受广大患者的欢迎。

渝州正骨经历代传人的长期实践提高，形成了一套完整的检查、复位和治筋手法，其中有些手法既可用作检查，也可用作治疗，但其运用目的则不同，兹分别论述于后。

一、检查手法

检查手法也叫诊断手法，是医者用手在患者躯体上的一定部位，进行触摸、按压等，借以了解疾病的性质、发生发展的根由及其变化和预后的一种检查方法。在骨伤科的检查中，除一般的中医望、闻、问、切四诊外，更重要的是受伤局部手法检查，用以察其受伤情况及轻重，以便作出正确诊断，从而为进一步的正确治疗打下基础。

检查手法应取得患者的配合，根据望、闻、问、切四诊所得情况，医者用相应的手法，有目的地进行全身或局部的检查。渝州正骨常用的检查手法有触、按、挤、推、叩、旋、动、摇等8种，兹分别介绍于后。

1.触法

即触摸法，是医者用手仔细触摸伤处的一种检查方法。即用拇指或拇、食二指轻柔地由远而近，由轻而重，由周围到伤处，以触摸皮肤、筋肉及骨骼。渝州正骨传承祖训“有伤不摸伤、先两头、后中央”，通过触法确定病变部位。一般触摸多在软组织较薄的骨表浅部位进行，若伤部肌肉丰厚，须由肌间隙探触，若肿胀严重者，可先揉按驱散瘀血后，再行触摸才能检查清楚。触和摸虽有相似之处，也有不同之点，除可结合应用外，摸乃用手或指稍加压力摸抚患处，以判断有无凹凸不平畸形。而触有接触之意，即用手指轻轻触及皮肤，除可用手触，如以指腹或指背触及患肢末梢或体表某部，察其凉、热、感觉、异样感情况外，也可借助某种器具，如棉絮、钝针、竹签轻轻触划肢体某部，以察其感觉、运动反应等。

2.按法

即按压法，是用手指在伤处上、下、左、右、前、后进行按压的一种检查手法。用力较触法为重。检查的重点在病变部位。借以了解有无疼痛，并根据疼痛的情况以辨别是骨折或软组织损伤。或用两个手指相辅按压患处，以测定有无波动或漂浮感，用以判断有无积血、积液或积脓。

3.挤法

即对挤法，是用两手掌部或两手指相对方向挤压，借以测定有无疼痛及疼痛的程度来确定损伤性质的一种检查手法。常用于检查胸肋部损伤和骨盆损伤，以确定有无肋骨骨折和骨盆骨折；两指对挤法常用于检查儿童肱骨髁上裂纹骨折、桡尺骨青枝骨折。

4.推法

分为纵推和横推。纵推是医者一手持患处，一手持患肢远端沿肢体纵轴向近端推顶，来测定有无传导痛，借以判定有无骨折和骨折愈合情况的一种检查手法。纵推常用于长管状骨的裂纹、无移位和临床症状较轻，甚至尚能走路，甚或X线片亦无明显阳性显示的一类骨折，也可用作对长管状骨愈合情况的测定。纵推也可和叩法结合起来应用。横推是医者一手持患肢近端，一手持患肢远端，垂直于肢体纵轴横向推挤，借以判定有无骨折和骨折对位情况。

5.叩法

是医者一手持患处，一手握拳由患肢远端沿肢体纵轴向近端叩击，测定有无传导痛，以确定是否骨折以及骨折愈合情况；或借助听诊器，将其置于近端，用手指叩击或拍击肢体远端，来测定骨传导音，以确定骨骼是否断裂以及骨折对位情况；或借助器具叩打肢体某部，以察其反应，借以判定骨折的有无和损伤情况及性质的一种检查手法。常用于检查长管状骨骨折愈合情况和脊柱的病变或损伤，以及胸腹部的损伤和神经系统的疾患等。

6.旋法

是医者一手持患部固定，一手持肢体远端，沿肢体长轴扭旋，以测定有无传导痛和骨擦音，以及旋转受限或异常，借以判定有无骨折、脱位或筋肉损伤的一种检查手法。常用于长管状骨的裂纹、无移位、临床症状不典型的一类骨折和关节脱位及筋肉韧带损伤的检查。

7.动法

是检查关节活动功能的方法。医者一手扶持损伤的相应关节部，一手持肢体远端，做相应关节的伸屈活动，以测定关节功能情况，用以辨别肢体的损伤性质、范围、轻重程度，借以确定是脱位或韧带损伤或关节周围骨折的一种检查手法。常用于关节脱位、关节周围韧带损伤和关节周围或近关节部骨折的检查。用本法检查前，应先令患者做相应关节的主动伸屈活动，然后根据主动活动情况，再进行手法检查。常用于关节脱位、关节周围韧带损伤和关节周围或近关节部骨折的检查。

8.摇法

即摇摆法，是医者用两手相互帮助的一种检查方法。检查时，医者一手持伤处近端，一手持伤处远端，做前后或左右的轻柔摇动，以测定有无骨软和关节的异常活动，借以判定有无骨折和筋肉韧带损伤。或检查骨折愈合程度时，用两手分持近骨折处的上下部位，做轻柔摆动，以测定断端有无微动，借以判定骨折的愈合情况。

二、正骨复位手法

复位手法是用来整复骨折和脱位的方法。清代《医宗金鉴•正骨心法要旨•外治法•手法释义》中概括为八法——“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”。近代天津医院创立了新八法——“手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端提、摇摆触碰、按摩推拿、夹挤分骨、折顶回旋”。虽然临床上所见骨折形态千变万化，但基本上不外横断、斜断、螺旋及粉碎；骨折变位虽有多种多样，归纳起来不外侧方移位、前后移位、成角移位、重叠移位、旋转移位、背向移位及分离移位。而关节脱位只有全脱半脱之分和脱出在近端肢体的上下、前后、左右之别。这些骨折变位、关节脱位或骨折合并脱位，根据不同类型和复位的难易程度，或选用一法一则，或合用数法数则，通常均能获得满意的复位。

1.顺势牵引法

牵引是整复骨折脱位的基本手法，也可用于创伤后期遗留的关节不利，筋肉挛缩。顺势是沿骨折脱位时的具体畸形情况因势牵拉，回复肢体的正常轴线。根据复位的需要应用拔伸和牵引两法。拔伸和牵引虽有共同之处，而又有不同之点，临床应用也各有所侧重。

（1）拔伸：

一般情况下不需助手，多是医者拔、患者伸，由轻到重，使肢体伸向远侧，常用于创伤引起的关节挛缩、手足部位骨折、指（趾）间关节脱位等。与牵拉比较，用力相对较小，所需时间也较短。

（2）牵引：

即将肢体牵拉到治疗所需要的方位，可分为短时牵引和持续牵引。

短时牵引一般需要助手配合，或用布带加以辅助，常用于较为严重的骨折、脱位或骨折合并脱位。如肱骨外科颈外展型骨折的整复，常需用两个助手，一助手用布带经患侧腋窝于肩部顶上或者向健侧反牵拉，另一助手持伤肢前臂顺畸形姿势向下牵拉并相持3～5分钟，以纠正两折端的重叠移位。

持续性牵引系指借助器具进行长时间的牵引，如骨牵引、皮牵引、布兜牵引等，常用于一次性复位困难或不宜一次性手法复位的患者，如股骨干骨折、颈椎骨折、陈旧性髋关节脱位等。

2.推挤提按法

推、挤、提、按为一法四则。推，为单向用力；挤，包括单向推挤和双向对挤，故推和挤可单独应用，亦可联合应用；提，使下陷复起；按，使高突平复。这四则手法常需在牵引的基础上进行，临床根据骨折脱位的不同部位、不同类型和伤后时间的长短，或单一应用，或联合应用。如股骨或胫腓骨骨折，经牵引骨折端重叠已经拉开，若出现侧方移位可用推法或挤法矫正，前后移位可用按法或提法矫正。陈旧性肘关节后外侧脱位，用常规的牵引按压屈肘法很难复位，甚至会引起鹰嘴骨折，若在屈肘位顺畸形姿势牵引下术者用推挤手法（即用两拇指从外后侧推脱出的桡骨头向前内侧），使脱出在外后侧的桡骨头先复位而尺骨脱位即可随之复位。髌骨体横断骨折，可用上下对挤法使之复位。髋关节后上脱位表现出肢体短缩，用提牵法可使之复位。胸腰段屈曲型骨折脱位，表现出局部后突，用按法可以使高突平复。此外，推、挤、提、按还可用于近关节骨折和关节内骨折。总之，该四则手法是临床应用最为广泛的手法。

3.成角折顶法

本法根据力学原理，借用巧力使骨折对位，适用于近关节部位和某些长管状骨干的横断骨折。骨折后由于筋肉收缩，两折端多重叠移位，加之局部血肿，内部张力增加，牵拉复位比较困难，应用成角折顶法复位较易成功。该法要领是，在筋肉松弛时，确定重叠突出端并以突出端为着力点，通过加大骨折远近两断端成角克服断端的重叠移位，使断端的背侧贴合，台阶感消失后再反折使之复位。如儿童尺桡骨下段同一水平骨折，骨折呈横断槎形而向背侧重叠移位，若采用其他手法不容易复位，而使用本法则较易复位。术者面对患者，两手紧握腕部，两拇指于背侧扣住尺桡骨远折端，在肌肉松弛的情况下，两拇指用力按压远折端向掌侧，其余四指提腕掌向背侧，使尺桡骨两折端于掌侧成角相抵，然后反折使之复位。又如肱骨外科颈骨折，因成角移位畸形太大，经常用的端提挤按手法无法使之复位者，可采用以下手法：术者立于患者前外侧，两拇指置于骨折远段后侧，其余四指环抱肩部前侧相当于骨折成角部，在牵引下，持握前臂的助手将前臂前屈上举过顶。此时，术者两拇指压住骨折远段向前推挤，其他四指由前侧扣挤按压成角部，使骨折正确对位。

4.反搓解脱法

当软组织阻挡影响骨折脱位复位时，用推挤反搓手法使嵌插的皮、肉、筋、骨（骨块）、脉由断端解脱，回复原有的正常位置，有利于骨折的整复。临床常用于以下3种情况：一是皮肉嵌在两骨折端之间，如髌骨骨折、儿童肱骨髁上骨折、锁骨骨折、胫腓骨骨折等。有时可见锐利骨锋将皮肤顶起，稍有不慎即可造成开放性骨折。二是移位骨块嵌夹在关节缝内，如肱骨内髁三度骨折、内踝骨折等，会严重影响关节功能。三是脱位的关节头被肌腱、筋膜或关节囊缠绕绞锁，常见于拇、食二指掌指关节脱位，脱位后的指呈弹性摆动状态。以上骨折、脱位，用其他手法均难奏效，必须应用本法使嵌入的骨折块或软组织得以解脱而恢复原位。该法需在筋肉松弛下缓缓扩大畸形，使脱位的关节或骨折两端松解张口，然后根据不同情况施以不同方法。如儿童肱骨髁上伸展型骨折，有时可见肘前侧皮肉嵌夹，术者在筋肉松弛下，先顺势推肘后，使两骨折端向前突起成角，而前侧两骨折端就会张口松解，术者乘机用拇指推肘窝前外侧，利用皮下组织的牵拉，被嵌夹的软组织即可缓解。又如肱骨内髁三度骨折，骨折片嵌夹在肘关节间隙的内侧，术者一手持腕一手持肘，两手向相反方向用力，使肘关节过伸，前臂外展、外旋，扩大肘关节内侧间隙，利用屈肌总腱的紧缩牵拉，将骨折片拉出来。再如第1掌指关节背侧脱位，掌骨头从掌侧穿出，筋肉（屈指肌腱）可嵌夹在脱位后的关节之间，用牵拉屈曲法难以使其复位；术者可先将掌骨头向掌侧推以扩大畸形，同时屈曲掌指关节，如此可使筋肉松弛，然后捏持脱出的近节指骨围绕掌骨头侧屈旋转，即可缓解嵌夹的软组织而顺利复位。

5.回旋返扣法

本法是纠正骨折背向移位手法。骨折背向移位的原因可能与暴力的方向、肌肉的牵拉和肢体的扭转有关，或为伤后骨折未做临时固定，而搬运移动所致，临床常见于儿童肱骨外髁骨折、四肢长管状骨骨折。长骨的斜行槎背向移位容易确定，近似横断背向槎，有时X线片也难以判断，只有在治疗中，用其他手法（包括持续牵引）难以复位时，才会想到是背向槎形，旋即采用回旋拨槎法，往往能顺利使背向槎合拢。其方法为，在筋肉松弛的情况下，以近折端为轴心，持远端围绕近折端回旋，若向一侧回旋不成功，再向另一侧回旋；两侧都不成功，可配合牵拉法，在筋肉紧张情况下，再施行回旋法，背向槎多可拨正吻合。

6.摇摆触碰法

适用于骨折复位后尚有残留移位，或横断骨折有部分移位者。其方法为，在维持牵拉情况下，医者双手于前后或两侧捏持骨折端，在约30°的范围内，根据变位情况做前后、左右的摇摆活动，使残留移位复位，从而使两折端更加紧密地对合与稳定。或为四肢长骨横断骨折，复位后保持对位、术者持远侧段沿纵轴推顶，使骨折端复位更加紧密，从而有利于骨折的稳定和愈合。

7.倒程逆施法

又称原路返回法，多用于关节脱位的治疗。所谓倒程逆施，就是根据脱位发生的过程，采用相应的手法，再使其一步一步地回归原位。现以肘关节后脱位为例来说明。肘关节后脱位发生的过程（即脱位机制），多是患者前倾跌倒，手掌撑地，地面的反作用力沿前臂向上传导，交叉剪力先迫使肘关节伸直、过伸，继而传导力使尺骨喙突超越肱骨滑车顶点，形成肘关节后上方脱位，当外力停止后，由于筋肉挛缩，脱位后的肘关节形成半屈曲状的弹性固定位。用本法复位步骤：医者先将肘关节伸直，再过伸，继而牵拉使尺骨喙突向远侧滑降，当其越过肱骨滑车顶点后，维持牵拉，按压肱骨远端向后，同时屈肘即可复位。

8.顶抬复位法

用来整复关节脱位的手法。本法利用脱位关节的解剖特点及其损伤机制，借用杠杆力量，即可巧妙地使关节复位。如手牵足蹬法治疗肩关节前脱位，在拔伸牵引的同时在腋下垫绷带卷用足跟顶抬，再内收上臂即可复位。再如髋关节后上方脱位，通常髂股韧带完好，股骨头脱出后停留在髋臼后上方的髂骨外侧面；用本法复位时，患者仰卧，助手按压两髂前上棘固定骨盆，术者两手分别握持患肢膝、踝关节，顺畸形姿势屈膝屈髋，当大腿贴近腹壁时，脱出的股骨头即绕髋臼后外缘而逐渐滑动到髋臼后下方，此时术者将大腿由内收内旋逐步变为外展外旋，在保持外展外旋位的同时，缓缓伸展下肢，借助髂股韧带的紧缩力，股骨头便可顺利滑入髋臼而复位。

9.夹挤分骨法

凡是两骨并列部位发生骨折（如桡、尺骨骨折，胫、腓骨骨折，掌骨及跖骨骨折），骨折段因间膜或骨间肌收缩而互相靠拢。复位时，应以两手拇指和食、中、环三指，由骨折的背掌侧夹挤骨间隙，使靠拢的骨折段分开，远近骨折段即相应稳定，并列双骨折就能像单骨折一样，再施以其他手法配合，使之一起复位。

10.续贯复位法

本法是运用于有肌肉、肌腱、韧带附着点的骨折分离的方法。如髌骨、尺骨鹰嘴、第5掌骨基底部、踝部等部位的骨折，由于肌肉、肌腱、韧带牵拉的特点其复位后多有再移位的情况发生。由于其解剖特点，目前亦无可靠的外固定方法。但其再移位程度比较轻，需再次复位，在更换外敷药时每次给予推顶复位，这种连续多次的复位（亦称续贯复位）多在3～4周骨折软粘连后，骨折断端对位趋于稳定。如尺骨鹰嘴骨折早期，为了减少肱三头肌的牵拉，复位后肘关节多固定在135°伸直位；用梯垫挤压维持复位，在1周后复查时多出现断端间隙增宽，需在每次换药时不断改变梯垫挤压的位置；3～4周断端稳定后，逐渐屈曲到肘关节90°位。再如腰椎压缩性骨折早期后伸复位后，以后悬吊牵引维持后伸复位，通过悬吊高度的调整，持续运用韧带复位的方法恢复椎体的高度，待悬吊4周，椎体高度稳定后减少悬吊高度，通过腰背肌锻炼和支具外固定维持复位效果。

11.定向折骨法

适用于陈旧性骨折的再次复位。如陈旧性肱骨髁上骨折多以伸直型为主，大多数肘关节处于内倾位，折骨前过量的牵引是徒劳的，既不能纠正断端的重叠，又会加重神经血管的损伤、肌腱的卡压，从而增加复位的困难。折骨前保持软组织的松弛很有必要。对于陈旧性肱骨髁上骨折，骨的着力点应放在肱骨髁的外侧、骨折的远端；在折骨的起始方向，一助手固定肱骨近端，另一助手保持肘部原有的屈曲度，前臂由内向外展；术者两拇指置于肱骨髁远端外侧，其余四指放在肱骨近侧断端内侧，拇指向内侧挤压定向折骨（拇指切忌不能放在近折端以免折骨时加重桡神经损伤）；在折骨时应注意助手外展的弧度，一般不超过45°；术者感觉骨端移动即可，勿令折响。陈旧性骨折折断后，广泛地松解粘连非常重要，它是成功复位的前提。松解粘连时，应保持在肘关节微屈松弛位，避免过量外展和内收，以防伤及尺神经和桡神经。应多次，幅度要小。特别要注意内后侧骨痂的松解。再次折骨复位固定后，肘部肿胀增加和夹板的约束造成远端缺血的可能性增大。复位初期应注意密切观察前臂的缺血和血管危象。肘内翻畸形是肱骨髁上骨折常见的并发症。我们用夹板加压垫固定法，通过对肱骨内髁的撬抬，前臂放置于旋前位使骨折外侧部闭合，骨折远端的外翻减少冠状位内倾应力，以减少肘内翻的发生。

12.钢针撬抬法

本法是关节内骨折常用的方法。关节内骨折由于关节囊的破裂及韧带的牵拉多翻转移位，普通手法无准确判断着力部位，多难以复位。在局部消毒下，将无菌钢针插入关节内，通过对翻转骨块进行撬拨，以此为着力点配合推挤手法将翻转的骨块回纳入关节腔内。对于塌陷性骨折，亦可在局部消毒下将无菌钢针插入骨折断端，使塌陷性关节面抬起。对于断端间有软组织和肌腱嵌插，有时用反搓解脱法无效时，可以将无菌钢针插入骨折断端间，清出嵌入组织。同时，对于断端重叠移位过大的病例，特别是一侧骨干完整而另一侧严重重叠的病例，无法运用折顶复位的方法，此时可以在纠正左右移位后将无菌钢针插入骨折两断端间，撬抬复位，纠正重叠；亦可将钢针插入骨折两断端间，在钢针引导下运用折顶手法复位。

（朱忠庆　漆　伟）