柯干论治慢性乙型病毒性肝炎思路

胡灵敏　魏凌雪　邱夏桑　柯　干（指导）

浙江省台州医院中医科

慢性乙型病毒性肝炎是我国目前流行广泛、危害性大的一种传染病。柯干老师在中医药治疗肝病方面积累了丰富的临床经验，对慢性乙型病毒性肝炎的病因病机有较深的研究，治疗上有较全面的见解。现将柯干论治慢性乙型病毒性肝炎的思路总结如下。

（一）病名确立

慢性乙型病毒性肝炎临床症状具有多样性，根据临床辅助检查结果，西医分为轻度、中度、重度。临床上寻求中医配合治疗的多为“大三阳”“小三阳”“乙肝DNA阳性”以及肝功能轻中度异常的患者，多无或较少临床症状。从西医分类来看，多属慢性乙型病毒性肝炎的轻症或轻中症，甚或为慢性乙型肝炎病毒（HBV）携带者。

柯干主任认为，将慢性乙型病毒性肝炎定义为中医“肝著”“黄疸”“胁痛”有失偏颇。从症状来看，“肝著”又称“肝着”，又名“肝胀”，是肝脏气血郁滞，著而不行，以右胁痛、右胁下肿块、用手按捺捶击稍舒为主要症状。“黄疸”以皮肤黄染、巩膜黄染、尿黄为主要表现，病位主要在肝胆脾胃，但与肝胆关系最是密切，西医学的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸等疾病，可参考“黄疸”进行辨证论治。“胁痛”是单侧或双侧胁肋疼痛，其发生多与肝胆疾病相关。因此，“肝著”“黄疸”“胁痛”即为慢性乙型病毒性肝炎不甚准确。属中医肝胆的疾病除上述“肝著”“黄疸”“胁痛”外，还有“鼓胀”“积聚”等。中医治疗慢性乙型病毒性肝炎时，还应结合肝胆相关理论辨证论治。

（二）病因病机

柯干主任认为，慢性乙型病毒性肝炎的病因病机包括以下几点：①正虚邪侵，湿热毒邪蕴结于肝，致肝郁脾虚，久必及肾，整个病程湿热毒瘀相互胶结，病情缠绵难愈。该病发病病因复杂，根本原因为正气亏虚，诱因为外感湿热邪毒、七情内伤、饮食失节、劳欲过度。②肝失疏泄，脾失健运。肝在功能上主疏泄，喜条达，恶抑郁，湿热邪毒入侵滞留于肝，影响肝的疏泄功能，肝郁气滞，从而出现两胁隐隐作痛、胸闷、情志不舒，甚至黄疸等症状。肝病则及脾，肝郁则脾虚，脾失健运，影响气血生化，故临床多见脘腹胀满、食少纳呆、气短乏力、面色不华等。湿邪入体后，留滞于脏腑经络，阻遏气机，导致气机升降失常，气滞则血阻，血液运行不畅则形成瘀血，日久则成气阴两虚。久则正气不足，累及于肾，肾失蒸化，出现肾虚之证，致正气更虚，邪恋难愈而成慢性疾病。柯干主任认为，慢性乙型病毒性肝炎任何类型和任何时期的病因病机总由正虚邪侵所致，病理因素为气滞、湿阻、血瘀，累及肝胆脾胃肾等脏腑。

（三）证型确立

从病情轻重、病程早晚、病情发展三方面考虑，将慢性乙型病毒性肝炎从轻到重、从早期到晚期，分为肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝郁气滞证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证6个证型。

1.肝胆湿热证

症见胁痛腹胀，肢体倦怠，口苦心烦，便秘溲赤，舌苔黄腻，脉弦滑数，部分可见黄疸。实验室检查多见肝功能异常，病毒量较高等。中医治疗多采用清利湿热法。常用药物有白花蛇舌草、龙胆、虎杖、黄芩、半枝莲、栀子、蚤休、车前子、七叶一枝花、泽泻、田基黄、鸡骨草、垂盆草、夏枯草、板蓝根、山豆根、六月雪等。

2.肝郁脾虚证

症见脘腹胀闷不舒，胃痛隐隐，食后则胀，情绪波动则更甚，舌边有齿痕，苔白，脉弦细。此类患者常伴有慢性胃炎病史。治疗以疏肝健脾为法，常用药物有党参、黄芪、白术、炒扁豆、砂仁、木香、柴胡、枳壳、佛手、陈皮、炒白芍、茯苓、山药、薏苡仁等。

3.肝郁气滞证

症见胁胀胁痛，情志抑郁，善太息，口苦腹胀，纳谷不馨，苔薄白，脉弦，女性患者多伴有经行前后乳房胀痛等。治疗以疏肝解郁为法，常用药物有柴胡、薄荷、枳壳、郁金、川芎、绿萼梅、佛手、香附、玫瑰花等。

4.肝肾阴虚证

症见面赤，心烦易怒，易口舌生疮，唇红齿燥，手足心热，或午后潮热，大便秘结，或伴腰酸不适，形体消瘦，舌红少津，苔少或剥脱，脉细数。治疗以滋补肝肾为法。常用药物有生地黄、北沙参、枸杞子、麦冬、炙鳖甲、龟甲胶、灵芝、石斛、百合等。

5.脾肾阳虚证

症见神疲乏力、懒动，腰背酸痛，形寒，四肢不温，舌淡苔白，脉沉滑或弱。治疗以温补脾肾益气为法。常用药物有黄芪、党参、人参、太子参、西洋参、白术、怀山药、山茱萸、菟丝子、附子、乌药、枸杞子、桑椹子、女贞子、墨旱莲、仙灵脾、巴戟天、薏苡仁、猪苓、云茯苓等。

6.瘀血阻络证

症见胁下痞块，胁肋疼痛，呈刺痛，朱砂掌，性急易怒，舌质暗，舌下脉络瘀阻，脉涩，女性患者兼有经期血块、痛经症状。治疗以行气活血通络为法。常用药物有赤芍、丹参、紫草、郁金、当归、川芎、桃仁、红花、生鸡内金、泽兰、田三七、穿山甲等。

以上所列为单一证型，临床往往多证相兼，虚实夹杂，应综合考虑，辨证治疗，不宜顾此失彼。

（四）注意事项

慢性乙型病毒性肝炎病程较长，病情复杂，柯干主任认为临床应注意以下几点：①一般认为，慢性乙型病毒性肝炎都需要清利湿热，大量的清利湿热药物必将伤正，该病的病因病机总属正虚邪恋，太过伤正反而不利病情，因此运用清利湿热法时应注意顾护正气；②中医辨治应从整体观念出发，邪气渐去，正气渐复，疾病自然向愈；③注意对患者脾胃的保护，中医认为郁怒容易伤肝，忧思容易伤脾，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝炎病位在肝、脾两脏，因此治疗肝病，必须注意顾护脾胃，脾胃健运则正气健旺，脾胃健运则停滞之湿邪自去。

（原载于《浙江中西医结合杂志》2015年第25卷第9期）