柯干治疗慢性乙型肝炎经验

马利中　胡灵敏　樊留博　柯　干（指导）

浙江省台州医院中医科

柯干主任医师是一位学验俱丰的名老中医。他从医数十年，集临床、教学、科研经验于一体，医术精湛，经验丰富，临证思路开阔，辨治思路清晰，善将传统中医理论与现代医学研究融会贯通，尤其在慢性乙型肝炎方面有其独特的诊治经验，临床疗效十分显著。笔者随师3年，现结合老师临床诊治慢性乙型肝炎的典型病例及平时的授课笔记，总结其治疗本病的独特经验如下。

（一）常用治法

1.清热利湿解毒法

适用于湿热未清，病情明显活动者。症见胁痛腹胀，肢体倦怠，口苦心烦，便秘溲赤，舌苔黄腻，脉弦滑数，部分患者可见黄疸。代表方剂：茵陈蒿汤、甘露消毒丹、茵陈四苓散。常用药物：垂盆草、板蓝根、虎杖根、平地木、茵陈、六月雪、过路黄、田基黄、大黄、薏苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、茅术、泽泻、车前子。若见胁痛腹胀，肢体倦怠，口干而不渴，大便溏薄，舌苔白腻，脉濡滑，属湿重热轻，方用茵陈平胃散加减化湿清热。

2.疏肝理气解郁法

适用于肝郁气滞者。症见胁胀胁痛，情志抑郁，口苦腹胀，纳谷不馨，苔薄白，脉弦。代表方剂：四逆散、柴胡疏肝散。常用药物：柴胡、枳实、白芍、郁金、香附、青陈皮、八月札、佛手柑、川芎。若兼见便溏，倦怠，脉弦缓，此系肝郁脾虚，方用逍遥散加减疏肝调脾。

3.活血祛瘀软坚法

适用于肝郁血瘀者。症见右胁刺痛，痛处固定，面色晦暗，齿衄，鼻衄，赤缕红丝，朱砂掌，胁下痞块，舌质暗红，脉涩。代表方剂：《金匮》鳖甲煎丸、大黄虫丸、血府逐瘀汤。常用药物：桃仁、红花、丹参、赤芍、当归、茜草、川芎、郁金、延胡索、水蛭、地鳖虫、炮山甲、生鳖甲、生牡蛎。

4.健脾益气法

适用于脾胃气虚者。症见腹胀便溏，肢体困倦，苔白，舌淡有齿痕，脉细弱。代表方剂：四君子汤、参苓白术散。常用药物：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、扁豆、炙甘草、陈皮、法半夏。

5.滋肝补肾法

适用于肝肾阴虚者。症见头晕目眩，腰酸腿软，五心烦热，舌红少苔，脉细数。代表方剂：一贯煎。常用药物：生地黄、沙参、枸杞子、麦冬、当归、茵陈、生鳖甲、鳖甲胶、龟甲胶。

（二）治疗体会

1.根据邪正虚实，权衡缓急轻重

慢性乙型肝炎病情错综复杂。湿邪久困，多见脾虚之证，而肝气郁结，每有发热、血瘀、阴伤之变；肝肾阴虚与络滞瘀生常相伴出现，脾胃气虚与痰湿困顿多兼夹而至。故治疗时，或数法合用，标本兼顾；或寓补于攻；或寓攻于补。一旦辨证明确，施治守方为要。在具体用药时，应当注意：化湿不宜燥烈太过，以免动阴；清热不宜苦寒太过，以防伤脾；补脾不宜壅滞太过，恐伤健运；养阴不宜滋腻太过，应虑碍中。临床每见用药攻伐太过，正虚邪恋，病久不愈者，当以扶正为先，所谓扶正即所以祛邪也。遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训和林珮琴“疸久治脾”之说，对慢性乙型肝炎症情复杂、久治不愈者，用健脾益气法，每使多年沉疴重获生机。若见肝肾亏虚者，又当滋补肝肾为先。

2.中医辨证与西医辨病相结合

慢性乙型肝炎除根据临床症状辨证施治外，还必须结合一系列生化指标确定病情轻重，并结合生化指标指导用药。一般来说，谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平升高，柯师常用垂盆草、板蓝根、平地木、六月雪、虎杖根、白花蛇舌草等清热解毒之品；黄疸指数偏高用茵陈、山栀、过路黄、田基黄、虎杖根等清热利湿之品；若白球蛋白比例倒置，柯师常在清热解毒的同时酌加黄芪、党参、灵芝、山药、黄精等扶正之品。当然辨病用药，虽能提高疗效，但必须与辨证相结合，否则弊多利少。

3.攻伐不宜太过，中病即止

慢性乙型肝炎湿热邪毒是致病的重要原因，并贯穿疾病的始终。因此，清热、利湿、解毒之品较为常用。但这类药物多属苦寒，久用易伤及脾胃，特别对于脾胃素虚者，更应配合健脾和中之品方能奏效。一般待肝功能恢复正常后，就要逐渐减少苦寒之品，或者减量使用，决不能一味攻伐，败其正气。慢性乙型肝炎，肝脾常肿大，且面色晦暗，每多有血瘀指征，因此活血祛瘀药势在必用。据现代药理研究，活血祛瘀药在改善肝功能和血液黏稠度，增加肝脏血流量，以及缓解临床症状等方面，均有一定的作用。但活血祛瘀药物耗气伤阴，故久用宜配以益气养阴之品。

4.预后

本病后期，若脉象弦细或弦缓，预后较好；若脉象弦紧，则邪盛正虚，为难治；若舌质红绛，则肾阴亏虚，预后差。

（三）小结

慢性乙型肝炎是一种对健康威胁较大的疾病，但目前中、西医尚缺乏有效的治疗药物。西医主张采用综合治疗措施：①抗病毒治疗，抑制病毒复制和清除病毒，作为治疗的关键；②减少肝脏炎症；③促进肝细胞的恢复与再生；④减少和防止肝纤维化。中医治疗重在辨证施治。用药也往往熔清（清热）、化（化湿）、疏（疏肝）、消（消瘀血）、补（补气、血、肝、肾）于一炉，只要遣方用药得当，再配合心理治疗、合理饮食和休息，往往能取得满意的疗效。

（原载于《浙江中医杂志》2006年第41卷第5期）