第十一章　医疗管理

急诊医学是一门针对急性伤病提供立即的评估、处置、治疗以防止病情进一步恶化或死亡的专门学科，不仅是危重病人，只要是突发事件，都是急诊医学的服务范畴，包括突发公共卫生事件的紧急医疗救援，属独立的二级临床学科。

急诊医学是现代医学的重要组成部分，是基础医学、临床医学与许多边缘学科相结合的一门新兴的独立的综合学科。它是由急救医学服务体系（EMSS）实施、推动、充实、提高而发展起来的。急诊医疗体系概括地说，是由院前急救、医院急诊科（室）急救、重症监护室（ICU）急救三个部分组成，三者既明确分工又相互密切联系，形成一个有机整体，为各种急危重症患者提供快速有效的急救医疗服务。急诊医学是突发公共卫生事件应急处理的基础和保障，随着社会的进步，医学科学的发展和人民生活水平的提高，人们对急诊医学也有更高的要求。

目前，急诊医疗在管理、医疗体系、急诊模式及急诊医学的基础建设等方面仍存在不足。因此，加强急诊医疗管理，提高急诊医疗质量，确保急救医学服务体系安全高效运行，是摆在医疗管理工作者面前的重要课题之一。

院前急救是指急、危、重伤病员进入医院前的特殊医疗救护，包括病人发病现场对医疗急救的呼救、现场抢救、途中监护和运输等环节。院前急救是急诊医疗服务体系（EMSS）的重要组成部分。

院前急救分为对平时呼救的急危重病人院前急救和突发公共卫生事件（自然灾害和人为事故）的伤员院前急救。平时的院前急救和受灾时的院前急救组织形式不同，在组织机构、涉及部门、急救人员、急救方式和内容都有差异。平时的院前急救由辖区内急救指挥中心或急救中心站施行。受灾时的院前急救管理重点在组织领导。受灾时由辖区最高领导负责，无灾时则由辖区内最高卫生行政部门负责组织训练，检查 “预案”执行情况，做好防灾救灾准备。为了做好受灾时的院前急救工作，平时应抓好指挥系统、通讯系统、救护系统、运输系统及物资储备等重要环节。根据灾情需要，除急救医疗以外，有时还需要消防、公安、人防、交通等其他系统参与。

加强院前急救队伍的管理是保证院前急救的重要环节之一。各级卫生行政部门和急救中心站行政管理领导应充分认识到加强院前急救队伍管理的重要性，持之以恒积极抓好提高院前急救队伍综合素质的工作，着重抓好人员的思想素质、技术水平及依法施救的意识。院前急救及从事急救工作的医务人员应具备高度的责任心和献身精神，除掌握基本生命支持急救技术、各科常见急诊特点及抢救要点，外伤病人的止血、包扎、固定、搬运外，应提高应对各种可能发生的重大公共卫生事件的救治能力和技术，在“平时”呼救的急救工作中必须有依法施救及依法行医的意识。上岗医务人员必须具备执业的资格，处置行为必须合法。

院内急救医疗是院前急救医疗的延续。院内急救医疗管理的重点是急诊科的建设。急诊科是医疗工作的第一线，是医院面向社会的重要窗口。急诊抢救质量直接关系到病人生命的安危和家庭的悲欢，同时也反映医院的管理水平和技术水平。

综合性医院应建立独立的急诊科（室），实行科主任负责制。

急诊科的结构根据急诊病人的需求和医院情况决定。规模较大的综合性医院为了保证急诊医疗顺利进行，充分发挥急诊科的功能，其结构一般包括：

急诊科诊室是接诊、抢救急诊病人的场所，应当包括分诊台、专科急诊、抢救室、复苏室、急诊手术室、处置室、注射室、临时输液室。专科诊室室内备给氧和吸引装置、专科用器械和设备。重点科室靠近抢救室，抢救室内设备应齐全、定点、定位，始终处于备用状态。有条件的医院可配备X线检查室或床边X线机、超声检查设备等。

急诊病房对于急诊科是非常必要的，它是急诊诊室抢救的继续。急危重病人经过紧急处理后，尚需进一步检查处理，而诊室值班医师难以同时兼顾抢救与接诊。在这一情况下，急诊工作的连续性与不可中断性要求急诊科需设置急诊病房。

急诊科病房可根据当地急、危、重病人的数量和疾病谱设立适量床位，一般以30～40张床位为宜，其中设定部分床位为观察床，有的医院只设观察床。有条件的医院可在急诊科病房内设立急诊ICU单元。

急诊ICU的管理：①ICU的设置：急诊ICU一般以6～10张床位为宜，床位少易造成人员、设备的浪费，床位过多易造成空床或因危重病人多而顾此失彼，不能保证医疗质量。每张床位应占15～20平方米，每1～2张床为一个房间，便于隔离和消毒，预防交叉感染，消除病人间的互相影响和干扰。每张床应设中心吸引和供氧装置，并配备现代化的监护设备。中心监测站应设在中心地带，以达到可照顾各房间和便于监护的目的。ICU内还应设置医护办公室、配药室、治疗室、配膳室、污物处理室、卫生间等。②ICU人员：根据发达国家医院的实际情况和我国发达城市医院的经验，医师与病人的比例为0.8～1∶1；护士与病人的比例为2.5～3∶1。所有从事ICU工作的医师、护士都应经过专业技术培训，经考试合格方可上岗工作，并应进行定期培训考试，不断提高上岗人员的素质。③ICU设备要求：ICU的设备配置同样要根据医院的条件和综合实力而定，一般应设有心电图机、心电监护仪、血氧饱和度监护仪、心脏指数和血流动力学监测仪、除颤仪、体外起搏器、血气分析仪、呼吸频率、呼吸道阻力、潮气量、肺顺应性的监测、呼吸机、血液透析机、血糖测定仪、电子输液泵、床边X线摄片机、电子冰帽或降温毡及超声雾化器等，有条件的还可配备颅内压监测仪、脑电图仪、脑血流脑阻抗测定仪等。部分设备应根据医院实力而定，如肝功能、肾功能、水电解质的测定、X线机等，不强求ICU安装，只需院内设备能满足对中枢、循环、呼吸、胃肠道功能、肝功能、肾功能、出凝血机制及内分泌代谢内环境等的监测即可。

急诊科与其他相关科室是相互依托的关系，共同完成急救医疗工作。急诊科内应设急诊挂号处、急诊收款处、急诊药房、急诊化验室、急诊心电图室、急诊住院处等，还应有通道连接X线摄片室和CT室、超声波检查室等。上述科室或部门均应标牌清楚，布局合理，减少交叉穿行，方便病人检查。

急诊科的专业设置是根据医院所处地理环境、病人数量、疾病谱和医院技术力量等条件确定的。综合性医院一般设立内科、外科、儿科诊疗室，实行24小时开诊，以提高该专业的救治水平。如条件限制，则急诊就诊数量不多但不可或缺的专科，如妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等可日间由门诊兼顾，仅晚间开诊，但急诊值班医师原则上不允许兼顾病房值班。

急诊科的人员配备应根据急诊的规模、急诊工作量、所设专科等条件确定人员编制，并可参考国家卫生计生委医院急诊室建设方案所定标准执行。急诊医师必须具有急诊专科医师执照和两年以上的急诊值班工作经验。急诊医师应相对固定，急诊进修医师和实习医生不得单独值急诊班。急诊科的急诊定编人员应100%地真正建立起急诊专业队伍。非急诊专业的未晋升专科医生者必须轮转急诊，时间不得少于半年，派出人员由急诊科统一安排、在急诊主治医师指导下工作，以提高救治危重病人的能力和综合素质。

急诊科是院内急诊的前哨，急危重症多、病情复杂。除急诊医护人员应做到可随时抢救病人外，急诊科设备也必须时刻处于待用状态，并保证急诊设备齐全、完好、耐用。急诊室抢救设备包括：心电图机、除颤示波器、心脏起搏器、心脏按压机、心电监护仪、血压监护仪、血氧饱和度监测仪、吸引装置、供氧装置、喉镜、气管导管、简易呼吸器、呼吸机（包括可移动呼吸机）、洗胃机和各种无菌备用的基本手术器械等。有条件的医院还可备有移动手术床、麻醉机和手术无影灯等。

急诊科是医院唯一24小时向社会公众开放的窗口单位，除日常工作与医院各专业、各部门之间密切联系外，在应对突发事件成批伤病员的重大抢救时，需要调动全院各部门的力量参与和配合。因此，急诊科的管理，应隶属于医院医疗管理的职能部门医务科直接领导。

急诊科的管理重点之一是制度建设，以完善的制度调动急诊医护人员的积极性和规范其行为，保证病人就医方便，救治及时，提高急诊医疗质量。

为了方便急诊病人的就医与及时救治，需制定急诊就诊范围。范围如下：①急诊外伤；②急性腹痛；③突发性高热；④各类休克；⑤各类大出血；⑥心、肺、脑、肝、肾衰竭或多脏器功能衰竭；⑦昏迷、抽搐、呕吐；⑧耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、食管内异物或疼痛；⑨中毒、中暑、自缢、淹溺、触电；⑩急性过敏； 其他急性病症。

急诊病情往往比较复杂，表现千差万别，不要死卡条文以免贻误病情。

分诊是急诊护理中的一个重要环节。所有急诊就诊的病人都要通过分诊，由分诊护士根据病人的主诉和主要症状、体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科。当遇有急危重病人时，应当立即送往专科诊室先行救治，后补挂号手续。

急诊室必须保证24小时开诊，急诊医护人员必须坚守岗位，不得以任何理由脱岗。因有事暂时离开诊室必须向值班护士说明去向和时间。值班的医师、护士不得私自换班或请人代班。遇有特殊情况时也必须经科主任或护士长批准，并等待替班者接班后方可离开。

凡第一个接待急诊病人的医院、科室和医师即为首诊医院、首诊科室和首诊医师。首诊医师应对就诊病人认真负责，仔细询问病史，仔细查体，做必要的辅助检查，明确诊断，积极救治，并以完整的病历表达。如果首诊医师发现就诊病人的病情涉及其他有关专科或确系他科诊治范围时，在完成各项检查并做必要处置，写好病历后，再请有关专科会诊。如果病人确需转院时，首诊医师必须掌握指征，确认病情允许，并由行政值班与对方医院联系好以后，带着病历、转院单方可转出。已办完转院手续但病人尚未离开本院，首诊医师也应继续负责，必要时还应交班。

急诊病历书写要求简明扼要、重点突出、及时、准确、完整、字迹清晰。为了检查病历书写情况，便于急诊室的资料统计与病人投诉问题的解决，有的地区已实行急诊病历复写病历。急诊病历应包括一般项目、病史、体检、辅助诊断、诊断、治疗（包括处理）、预后、去向、医师签字等项目。急诊病历应强调会诊时间、治疗时间等，体温、血压、脉搏以及检查的结果应写具体数据，用药写剂量。实习医师的病历、处方、检查申请单等均须经带教老师复核签字。

急诊工作涉及面广、政策性强、社会舆论敏感，要求急诊医护人员增强法制观念。当遇有特殊情况时，应及时、如实向上级领导报告。急诊科在重大抢救，特别是突发公共卫生事件或群体灾害事件的重大抢救时，应按规定及时报告医院相关部门，医院根据情况启动相应的处置程序。例如有大批外伤病人（车祸、塌方、爆炸等）、中毒（食物中毒、毒气泄漏等）及可疑重要传染病等应边抢救边报告，日间报告医务科，夜间报告医院总值班，同时启动院内应急预案。遇有特殊情况的病人，需要及时向医务处或总值班报告，请示处理意见，避免造成不良影响和后果。

如绿色通道制度、疫情报告制度、重危病人护送制度等。

急诊科的工作质量评价，主要包括急诊服务质量和急诊医疗质量两个方面。

急诊科服务质量是指急诊医护人员服务态度。急诊医护人员对待一切来诊的急诊病人都应主动、热情、耐心、周到服务，以病人为中心开展急诊医疗，以达到病人满意为目的。

急诊医疗质量主要指接诊、检查、处理、抢救等工作效率与分诊、诊断、治疗等准确率。具体可参照原卫生部颁发的 《医院分级管理标准》评价本单位急诊医疗质量。可参照以下标准：①急诊分诊准确率达到90%以上；②急诊抢救成功率达到80%以上；③急性心肌梗死病人死亡率降至10%以下；④观察室留观察的人的诊断符合率达90%以上；⑤病历、病程记录和护理记录及时、准确、完整；⑥尽量减少差错，杜绝责任事故；⑦急救器材、药品齐全，完好率100%。

医院每年应召开一次急诊工作会议，主要讨论解决急诊工作的相关问题。加强急诊科建设，建立、健全急诊医疗工作的行政管理制度，规范急危重患者救治的各项诊疗措施、急诊工作流程、急救设备，以利改善急诊工作，提高急诊救治品质，以便更好地为急危重伤病员服务、适应急诊医疗科研教学和突发事件的各类需求。