在医院内各病区，有很多进入恢复期和康复期的手术患者、慢病患者，他们的病情在住院期间得到有效治疗，接下来距离回归家庭、回归社会，还有一段康复历程需要过渡。而未经培训和指导的患者家属，显然不能胜任这些专业性很强的护理工作，尤其是一些出院后带管患者，他们带着胃管、尿管、引流管、气管插管、PICC导管……这些管路由于种种原因，暂时还要留置，一时半会儿的不能拔除，需要患者们带着管出院回家慢慢调养，这些管路很重要，其维护情况又直接影响患者的康复质量。他们在这段过渡时期，又离不开医护人员的病情监护、用药指导和管道维护。例如胆总管结石术后的患者，常常要留置T管1～3月，在T管留置期间，若持续住院，将为患者家庭、社会带来沉重的负担，而实际上这种患者手术只需在院7～10天，刀口拆线即可办理出院手续，带管离院，居家疗养。于是，延续性护理就被更多地提到医院的管理层面，因其很好地解决了医患之间的这种供需矛盾。

延续性护理是整体护理的一部分，是住院护理的延伸，能够使出院患者得到延续的医疗护理保健服务，促进其康复，降低再次住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益和经济效益。延续护理使护理人员在院外也同样能发挥出重要的作用。美国老年协会对延续性护理的定义是：延续性护理是通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的照顾场所如从医院到家庭，及同一健康照顾场所，如医院的不同科室受到不同水平的协作性与连续性的照护。

延续护理实践在国外早有尝试，我国延续性护理正处在积极探索阶段，护理人员正在发挥自己的力量，以期探索出切合国情，切实能够满足患者及家属需求的延续性护理途径。

目前我国开展的延续性护理服务有以下几种：

有的大医院开设有专科护士门诊，专为造口伤口、糖尿病、高血压等慢病提供专科护理和指导。这些取得相关资质的专科护士持证上岗，以优质、高效、专业的护理工作为患者提供延续性护理。例如，PICC护理门诊专为PICC提供收费护理并免费宣传教育PICC相关知识、自我观察、自我维护指导、日常生活指导及健康咨询等，满足部分带管出院患者的延续性护理需求。

相当一部分医院的护理管理者在接受了国内外先进的延续性护理理念后，成立了出院患者延续护理服务中心，对各科室的出院患者进行出院随访和延续性护理指导服务，填补了患者康复期医疗护理需求的空白，且已经取得了不错的效果。但这种形式的延续护理，由于针对面较窄、实施内容较为单一，主要对象是本院收治过的慢性病患者和恶性肿瘤术后患者，具体操作上有一定的局限。

由医院各科室专人实施或导诊、信息科护士引导的电话随访是国内外一种比较新的护理干预和患者随访形式，它最大的特点是经济、方便、高效，不需要使用者掌握特殊的技能和拥有尖端的设备。但电话回访受到患者身边照顾者的观察力、责任心、表达能力等这些条件的限制，这些因素将妨碍到回访护士健康宣教的针对性、及时性和有效性。

医院针对出院患者专门发放的 《患者出院健康教育卡》，为出院患者提供疾病防治知识，这等于是一定程度上延续了患者管理。需要医院维护的PICC携带者，置管医院各专科还会为其发放 《PICC导管使用指南》等，以便没有维护经验或置管护理经验不足的护士在维护前阅读使用，配合 《患者出院健康教育卡》，联合电话随访，为患者实施出院后健康教育，减少患者并发症的发生。

有些问题，在电话里说不清，道不明。电话随访解决不了的问题，护士家访能解决，并且家访能发挥出护士的主观能动性，带动护士的评判性思维，解决管路的更换、重置和拔除等维护问题，给予陪护者专业指导，示范管路维护的各种细节，防止意外和感染发生。

家访护士能现场发现问题，解决问题，还有利于建立护患亲情服务。但家访的短板是有时间限制，在医院人力资源相对缺乏的情况下，若与社区卫生服务站协作，则能使患者得到更为周到、连续的延续性护理。

随着我国人口老龄化，有越来越多的老年病、慢性病患者，他们在院内治疗后，依然离不开医护人员的专业指导和照护。这种情况下，医院与社区联动的家庭病床就应运而生。家庭病床护理不但提高了患者生活质量，且减少了患者住院压力，同时降低了医疗费用，因此得到社会的认可。目前的家庭病床收治对象主要为老年人、慢性病、肿瘤晚期、病程长而病情相对稳定、出院后处于恢复期的患者。

以一家三级医院为中心，联系周围多个社区建立医院社区联动网络体系，网络共享患者信息。三级医院定期派人到社区卫生服务站，为有需求的患者进行管路维护的培训与指导，患者出院后由社区医院追踪护理，建立护理档案，医院据此进行调整或指导，不但满足社区专业技术人员的培养，而且有利于患者出院后健康需求和延续性护理的开展。鼓励社区根据需要自主培训，采取缺什么补什么的原则，自聘或聘请外援讲课，对从事社区护理工作的骨干护士选择性进行有计划脱产或半脱产的社区专业理论和技能提高培训，骨干护士回到所在社区再将学到的内容向其他护理人员传授，这样以点带面、以少带多，以快速提高社区护士整体工作能力。

延续护理是一项系统性工程，仅依靠医院的专科护理，不能为患者提供优质全面的健康维护。医院管理层面统筹管理，构建医患沟通平台，在这个平台上，护士采取多种形式延续性护理，医院与社区之间构建切实有效的护理服务网络，彼此连接，建立良好的合作伙伴关系，加强社区护士知识与技能的培训，提高家访水平，随访护士将随访的信息与经治医生进行有效沟通，形成更客观全面的分析和评价。

如何建立一支综合医院专科护士、患者、家属、社区医院共同合作的护理团队，进一步完善出院患者的延续性护理模式，尚需不断的研究和探索。应积极走进社区，走进家庭，为患者提供疾病相关知识与技能，根据健康档案建立以医院为中心的社区卫生服务站网络，提高全社会的医疗质量。