第十七章　临床路径

临床路径（clinical pathways，CP）是医师、护士及其他专业人员针对某些疾病或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和医疗资源利用效率为目的，制订的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。临床路径是一套标准化的治疗模式与治疗程序，相对于疾病诊疗指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门的具体操作。

临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理所制订的一个最适当的医护计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式来接受治疗护理，是一个既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。其内容包括从患者入院到出院期间需进行的检查、医生和护士的说明、疾病的治疗、围手术期所进行的处置、术后饮食指导、出院指导等大量信息，涉及的相关人员除医生和护士外，还有营养师、药剂师、护理助手以及患者本人等。

20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险的支付方式发生了变化，由传统的后付制转变为按疾病诊断相关组支付（DRGs-PPS）。即：同一种诊断相关分组（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时才能盈利，医院出于自身效益考虑，首先将临床路径应用于护理管理，作为缩短住院日的手段。同时，政府部门担心由于实行了医疗费用的预算管理（DRGs-PPS），医疗机构可能会减少医疗服务或服务质量来保证其收益，因此，需要制定相应DRGs的临床指南或规范，加强对医疗机构的监管，保证医疗服务质量，保障医疗安全。由此，临床路径应运而生。

1985年，美国新英格兰医疗中心（New England Medical Center）的护士Karen Zander第一个运用临床路径，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果，证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用。临床路径由此受到了美国医学界重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的医疗标准化模式。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者本人的介入，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前很多国家卫生事业不可缺少的工具。

虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革，但随着临床路径的不断发展，其目的逐渐外延，作用不断扩展，现在已成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。从各地对临床路径的应用来看，临床路径有以下目的：加强学科之间、医护之间、部门之间的交流，通过临床路径保持一致性，提高效率；保证诊疗、护理的精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低医疗成本费用，找出符合成本-效益的最佳治疗护理模式；提高服务质量和患者满意度；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性。

临床路径对于医疗护理和患者都会产生有利的作用。对于医务人员来说，由于有了统一的临床路径，医务人员可提供有计划性的标准医疗和护理，可以减少出现的失误，避免疾病诊治的随意性，规范医疗行为，降低治疗成本，提高医疗质量，保障医疗安全；可以明确医生、护士以及相关人员的责任；治疗或护理偏离标准后易于发现，并且可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以使医务人员在医疗护理过程中的协调性增强，提高医疗执行效率。对于患者来说，患者通过了解住院中的治疗计划，可对自己的疾病治疗有相应的心理准备（病情告知），减少入院后的不安感，提高患者的自身管理意识，使治疗效果更好；可以增加患者同医务人员的沟通，提高患者对医生、护士的信任感。对医院来说，实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。

国外对临床路径的使用经过长时间的摸索，已基本成熟，对临床路径的应用与评价研究也比较多，下面从几个评价的方面来简单介绍。

从病人满意度来看，Lawson等人明确提出使用临床路径可提高病人的满意度，发现对剖宫产病人使用路径管理可使病人对医护结果的满意度增加，病人期望更多的参与医护活动，而且使用临床路径还能提高医护人员的工作满意度。也有人有相反的观点，Leibmann等人认为，路径组和非路径组病人的满意度并没有差异，术后并发症发生数的差异也并不明显。DeLuc也报道路径组和对照组的医护结果满意度差异甚微。

从平均住院日来看，文献回顾显示临床路径能极大的降低患者的平均住院时间。Yarmo等报道对同一年龄组的病人使用临床路径，使得全髋关节替代和膝关节替代病人的平均住院日减少了1.45天。在Wammack和Mabrey研究中，使用临床路径后，膝关节替代病人的平均住院日减低57%，髋关节替代病人的平均住院日减低46%。Weingarten等的研究表明使用路径指南能有效和安全的降低胸部疼痛的病人的平均住院日，肺炎路径和心脏移植路径对平均住院日的缩短也有报道。前列腺切除临床路径病人的平均住院日能缩短2～3天。对用扁桃体切除术和增殖腺切除术病人使用临床路径后，平均住院日有明显的减少。

从对医疗费用的影响来看，使用临床路径能降低医护成本。由于住院日的缩短使得医院的成本减少，通过减少检查（检验科和放射科），降低了成本，也降低了医疗费用。Painter等分析了腹主动脉瘤修复术路径对病人临床和费用的影响，结果显示，42个病人样本中的每个病例的住院花费比路径使用前减低了33%。非临床路径组比路径组的病人多耗费了5倍的资源。Yaksic等的研究发现，使用临床路径2年的时间中，呼吸机慢性疾病病人的平均费用有明显降低。Wammack和Mabrey的研究显示，膝关节替代病人的医疗费用降低11%，髋关节替代病人医疗费用降低38%，并发症也显著降低。

临床路径的发展有近20年的时间，国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段，而国内的应用才刚刚起步。1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，并开展了部分研究和临床路径试点工作。北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩4种疾病做了临床路径，实施了临床路径的病例与全院平均水平相比，其平均住院日、住院费用大幅度下降，最高下降幅度达到58.31%。四川大学华西医院对实施膝关节镜术和人工关节置换术的患者应用临床路径管理；中南大学湘雅医院对室间隔缺损修补术、胃癌和结肠癌病人实施临床路径；湖南省儿童医院以小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先天性巨结肠及阑尾炎进入临床路径管理，在鞘状突高位结扎术患儿也应用临床路径，解放军总医院在骨科引入理论与方法，实现对住院诊疗过程的实时控制，均使病人住院时间、待床时间、术后恢复时间及总住院时间缩短，降低了住院费用，提高了健康教育效果，促进了病人康复，服务品质和患者满意度明显提高。第三军医大学西南医院对剖宫产、部分腰椎间盘突出手术病人应用临床路径，并探讨了确定多术式单病种实施范围和住院时间的方法；北京大学第三医院在心内科进行临床路径实验，并制订出中国内地第一批记录临床路径的表格病历。解放军第九四医院运用临床路径形式对慢性病人进行自我管理，操作简便，指导性强。葛建云等人对冠状动脉造影术患者实行了临床管理，平均住院天数减少了5天，平均费用下降了20%。济宁医学院附属医院对128种单纯性疾病实施了临床路径管理，患者满意度明显提高，患者住院时间、医疗费用明显降低。国内外的成功应用表明临床路径是一种科学、高效的治疗护理新模式，经过近30年的实践与发展，临床路径的理论和实践已形成了较为完善的体系。为使临床路径在我国的顺利开展打下了良好的基础，发展符合我国国情的临床路径，对我国顺利进行医疗体制改革、合理使用有限的卫生资源、提高效率和服务质量、降低医疗费用意义重大。

鉴于临床路径的种种优点，2009年7月 《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》（国办函 〔2009〕75号），在 “推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求 “推行常见病临床路径”。随后，原卫生部医政司组建了临床路径技术审核专家委员会，组织制定了22个专业112个病种临床路径。分别于2009年10月13日，12月7日组织制定和颁发了 《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床路径管理试点工作方案》，并于2010年1月5日公布了 《临床路径管理试点工作试点医院名单》，确定了23个省（市）110家医院作为原卫生部临床路经管理试点单位。为了保证临床路径试点工作顺利开展并达到预期效果，2010年3月10日，原卫生部医政司又下发了 《关于开展临床路径管理试点工作启动阶段督导及基线调查的通知》（卫医政疗便函 〔2010〕49号）的有关要求，对全国临床管理试点医院进行督导。为了进一步指导医疗机构开展临床路径管理工作，2012年8月，国家卫生计生委发布了具有指导意义的卫生行业标准（WS/T 393—2012）：医疗机构临床路径的制定与实施（详见第二节），用来指导医疗机构的临床路径的顺利开展，并于2013年4月1日起开始实施。2013年9月16日，为确保2013年及今后临床路径管理工作取得实效，促进 “十二五”期间推进临床路径管理工作目标顺利完成，国家卫生计生委办公厅发布关于切实做好临床路径管理工作的通知（国卫办医函〔2013〕210号），进一步要求及规范各医疗机构的临床路径开展工作，在这一形势下，全国各地的临床路径开展工作蓬勃发展起来。

为了促进医疗技术的发展，保障患者能够受到适宜的新技术医疗服务，并且不违背 “侵权责任法”的原则，临床路径所设立的内容要不断更新，应当与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案。为了减轻路径制定及修改过程中的困难，北京大学人民医院所采用的学习型临床路径管理应用系统值得借鉴。同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。为了减轻医疗工作人员的负担，调动医护人员的积极性，放弃抵触心理，应探讨病案记录与临床路径记录的合并模式、探讨是否需要修订病历书写要求，切实减轻医护人员的工作负担。

路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等，路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限；其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。