第五节　腹痛

腹痛（abdominal pain或colics）为小儿常见症状之一，是指胃脘以下、脐周及耻骨以上部位发生的疼痛，与腹痛部位躯体感觉神经和自主神经受刺激有关。可见于任何年龄与季节，各年龄组有不同的特点。多为腹腔脏器的功能性或器质性病变引起。功能性腹痛多由内科疾病引起，90%～95%复发性腹痛为功能性腹痛，如肠痉挛，乳儿吞咽大量空气等。器质性腹痛因腹内某脏器有病理解剖上的病变，多由外科疾病引起。常见原因有脏器的炎症，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、弥漫性腹膜炎，空腔脏器梗阻、穿孔，如肠道、输尿管、胆道狭窄、粘连、套叠、穿孔等。此外腹外脏器，如食管、肺和心脏等胸腔脏器病变也可有腹痛症状。

中医认为腹内有肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、肾、膀胱等脏腑，且有手三阴经、足三阴经、足少阳胆经、足阳明胃经及冲脉、任脉、带脉等经脉循行，凡外感、内伤等因素影响上述脏腑经脉功能，导致气机瘀滞，经脉不通者，均可发生腹痛。腹痛的病变部位主要在六腑、经脉，也可累及肝、脾二脏。病机关键为脏腑气机不通，经脉涩滞不畅。

【临床表现】

儿童常常不能准确地表述腹痛具体性质和特征。年长儿腹痛会出现活动受限、行走缓慢、身体前屈、手扶腹部、拒绝跳动等症状，婴儿则表现为腹部怕压、突然发生的反复哭闹等症状。常伴有面色苍白、烦躁、出汗、精神差、恶心、呕吐、拒食等，有的出现腹胀、腹泻、不能排便或血便等症状。

【辅助检查】

1.血、尿、大便常规

血常规提示有无感染及感染的严重程度；尿常规有助于区别是否为泌尿系统引起；大便常规有助于肠炎、菌痢的诊断。

2.肝功能和血淀粉酶

怀疑胰腺疾病时可以选择检查。

3.腹腔穿刺

当怀疑有腹膜炎、腹腔内出血时，可观察抽出液体的性状、色泽，送检涂片、细菌培养或生化分析。

4.腹部X线检查

有助于了解肠梗阻性质、部位、程度和原因。

5.结肠造影

可了解结肠直肠的形态与功能有无病变。疑有肠套叠时可做空气灌肠以明确诊断，并根据病情进行复位。

6.超声检查

可了解腹部肿块的性质及定位，常应用于阑尾炎包块、肠套叠、腹部肿瘤、先天性胆总管扩张症等疾病的诊断。

7.CT、MRI

可用于监测腹部肿块的性质、范围和特征。

8.纤维胃镜、纤维结肠镜、腹腔镜等检查

亦已应用于儿科，根据病情合理选择使用。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断要点

（1）首先判断小儿是否腹痛：

婴儿尖声嚎哭可能是剧痛，试将其抱起，若嚎哭立即停止者，一般可排除剧痛；较大儿童，如腹痛不影响游戏、食欲、睡眠，不伴有面色改变，往往表示腹痛不严重。若双手捧腹或两腿蜷曲则提示腹痛严重。

（2）确定腹内疾病还是腹外疾病：

腹外疾病有腹痛以外其他症状和体征，如大叶性肺炎多伴有呼吸道的症状和体征；败血症多有化脓病灶；风湿热多有心脏、关节及皮疹等临床表现。

（3）判断腹痛为外科性还是内科性：

以下情况多考虑外科疾病：①急骤起病、剧痛，特别是疼痛持续超过3小时；②先有腹痛，后有发热（如阑尾炎、胆结石继发感染等）；③先腹痛，然后频繁呕吐，但不腹泻，尤其伴有便秘、肛门不排气、腹胀等常提示梗阻性疾病的可能；④有压痛及腹肌紧张；⑤摸到肿块。

（4）确定腹痛与疾病的关系：

急性起病的部位多是病变所在部位（也有例外，如急性阑尾炎可开始于脐周或上腹，以后才移至右下腹）。

2.鉴别诊断

（1）急性阑尾炎：

小儿阑尾炎常不典型，发展快，有时阑尾穿孔引起腹膜炎时才能诊断，必须反复多次检查，严密动态观察，才不至于漏诊误诊。凡遇见腹肌强直、压痛、反跳痛、肠鸣音减少等腹膜炎表现时，需要寻找原因，未确诊前忌用泻药及镇痛药。血象白细胞增高，腹部B超对阑尾炎诊断的准确率可达80%～90%。

（2）消化性溃疡：

10岁以下小儿症状不典型，主要表现为哭闹、拒食，甚至呕吐、呕血、便血甚至穿孔休克等才被诊断。幼儿主要症状为反复脐周疼痛，时间不固定，食后加重，食欲减退，或反复呕吐；年长儿的临床表现和成人表现相似。胃镜结合快速尿素酶试验可直接发现溃疡，诊断率高且可靠。

（3）肠套叠：

多见于4～10个月小儿，突然起病，阵发性哭闹不安，面色苍白，腹痛缓解期可安静，腹痛发作后出现呕吐，起病6～12小时内出现果酱样黏液血便，直肠指检指套染血便。右上腹有时可触及腊肠样肿块。发病后48小时可并发肠坏死，采用空气灌肠检查。

（4）婴儿肠绞痛：

多见于3个月以下婴儿，阵发性剧烈啼哭，入夜后明显，哭闹时面颊发红、口唇苍白、双下肢蜷曲、双手握拳、脚冷，持续5分钟左右，乏力入睡，反复发作，与喂养、神经系统发育不完善有关，3个月后自愈。

（5）腹型过敏性紫癜：

学龄儿多见，阵发性绞痛以脐部及脐周为主，常伴恶心、呕吐和便血，腹部体检无异常发现，发现双下肢皮肤有对称性紫癜可确诊。

（6）急性肠系膜淋巴结炎：

多见于学龄儿，常先有或同时有发热，上呼吸道感染及肠炎等表现，右下腹或脐周持续或间歇性钝痛，无固定压痛点，无腹肌紧张，腹部B超可见肠系膜淋巴结肿大。

【中医病症辨识要点】

首先辨气、血、食，腹痛属气滞者，腹部胀痛，时聚时散、痛无定处；属血瘀者，有跌仆损伤或手术史，腹部刺痛，痛有定处，按之痛剧，局部满硬；属食积者，有乳食不节史，脘腹胀满，嗳腐吞酸，呕吐不食。

再辨寒、热、虚、实，若遇寒加重，得热痛减，兼有口不渴，下利清谷，小便清利，舌淡苔白滑润，脉紧或迟，指纹红者属寒；若疼痛阵作，得寒痛减，兼有口渴引饮，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄少津，脉洪大而数，指纹紫者属热；若为慢性腹痛，痛无定处，喜按，痛缓而无形，兼有闷胀，舌淡少苔，脉弱无力者属虚；若痛有定处，拒按，痛剧而有形，兼有胀满，脉大而有力者属实。

【治疗】

1.一般治疗

根据是否有发热、脱水等给予退热、补液等一般治疗。腹痛不能进食者，积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。同时密切观察腹痛症状的发展。

2.对症处理

诊断未明确前禁止使用镇痛剂，如果诊断明确，腹痛症状难以耐受的，可适当使用镇痛剂。

3.病因治疗

根据病因作相应处理。如肠痉挛可给予解痉剂。胆道蛔虫症或蛔虫性部分肠梗阻，可用解痉止痛药等治疗。炎性疾病应根据病因，选用有效抗生素治疗。外科急腹症应及时手术治疗。

4.中医中药适宜技术

（1）辨证施治

1）腹部中寒

腹部疼痛，阵阵发作，得温则舒，遇寒痛甚，肠鸣辘辘，面色苍白，痛甚者，额冷汗出，唇色紫黯，肢冷，或兼吐泻，小便清长。舌淡红，苔白滑，脉沉弦紧，指纹红。

温中散寒，理气止痛。

养脏汤加减。

木香、白芍、诃子、人参、白术、当归、炙甘草、肉桂、罂粟壳等。腹胀加砂仁、枳壳；恶心、呕吐加法半夏、藿香；兼泄泻加炮姜、肉豆蔻；抽掣阵痛加小茴香、延胡索。

2）乳食积滞

脘腹胀满，疼痛拒按，不思乳食，嗳腐吞酸，或时有呕吐，吐物酸馊，或腹痛欲泻，泻后痛减，矢气频作，大便秽臭，夜卧不安，时时啼哭。舌淡红，苔厚腻，脉沉滑，指纹紫滞。

消食导滞，行气止痛。

香砂平胃散加减。

香附、砂仁、苍术、厚朴、陈皮、甘草等。腹胀明显，大便不通者，加槟榔、莱菔子；兼感寒邪者，加藿香、干姜；食积化热者，加生大黄、黄连。

3）胃肠积热

腹部胀满，疼痛拒按，大便秘结，烦躁不安，烦热口渴，手足心热，唇舌鲜红，舌苔黄燥，脉滑数或沉实，指纹紫滞。

通腑泄热，行气止痛。

小承气汤加减。

大黄、厚朴、枳实。若痞满燥实坚皆具者，可选用大承气汤；若口干，舌质红少津者，加玄参、麦冬、生地黄。

4）脾胃虚寒

腹痛绵绵，时作时止，痛处喜温喜按，面色少华，精神倦怠，手足不温，乳食减少，或食后腹胀，大便稀溏。唇舌淡白，脉沉缓，指纹淡红。

温中理脾，缓急止痛。

小建中汤合理中丸加减。

饴糖、桂枝、芍药、炙甘草、大枣、干姜、人参、白术等。小建中汤偏于温经和营、缓急止痛，理中丸偏于温中祛寒。气血不足者，加黄芪、当归；肾阳不足，加附子、肉桂；伴呕吐清涎者，加丁香、吴茱萸；脾虚兼气滞者，用厚朴温中汤。

5）气滞血瘀

腹痛经久不愈，痛有定处，痛如锥刺。舌紫黯或有瘀点，脉涩，指纹紫滞。

活血化瘀，行气止痛。

少腹逐瘀汤加减。

小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂等。兼胀痛者，加川楝子、乌药；有癥块或有手术、外伤史者，加三棱、莪术。这类药物易于伤津耗血，去病大半则止服。

（2）中药成药

用于乳食积滞者，每日1～2丸，每日1～3次，幼儿酌减。

用于脾胃虚寒者，大蜜丸一次1丸，每日2～3次，幼儿酌减。

用于气滞血瘀者，每次0.5～1袋，每日3次，幼儿酌减。

用于气滞腹痛者，每次6～9g，每日2次，幼儿酌减。

（3）针刺疗法（毫针）：

取穴足三里、天枢、中脘。寒证腹痛加灸神阙；食积加针刺内庭；呕吐加针刺内关。

（4）推拿疗法：

腹部中寒揉一窝风、外劳宫，摩腹，拿肚角；乳食积滞清脾胃、运八卦、推四横纹、清板门、清大肠、分腹阴阳。

（5）贴敷疗法：

脾胃虚寒用丁香3g、白豆蔻3g、肉桂2g、白胡椒4g，共研细末，过100目筛，贮瓶备用，用时取药末1～1.5g，填敷脐中。腹部中寒用香附60g、食盐6g、生姜9g，混合捣烂炒热，用布包成2份，轮流熨腹部。

5.社区管理与康复

（1）避免感受寒邪，注意腹部保暖。

（2）小儿乳贵有时，食贵有节，不宜暴饮暴食，过食生冷瓜果肥甘厚味。

（3）餐后稍事休息，勿剧烈活动。

（4）腹痛小儿宜安静休息，消除紧张，恐惧心理。

（5）对腹痛小儿可轻轻按按摩腹部，若腹痛较轻、喜按、按摩痛减者，可暂时在家中观察。若腹痛严重、拒按、按之痛拒者，应及时到医院诊治。

（6）中药宜少量频服，冷热适中。

【转诊指征】

出现以下情况时应转上级医院就诊：①各种外科性原因导致的急腹症，如阑尾炎、腹膜炎、肠套叠等；②因胃肠穿孔、卵巢破裂、外伤等导致休克等；③病情反复不愈，或诊断不明确的患儿。