第六节 黄疸
黄疸（jaundice）是肝胆系统常见的症状，当血清总胆红素（TBil）含量﹥34.2μmol/L（2mg/dl），巩 膜、 黏 膜、 皮肤等处因胆红素沉着而呈现黄染。血清胆红素的含量与皮肤黏膜黄染的程度并不完全平行，可受多种因素影响。正常小儿出生1个月后，血清总胆红素为1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl），含 结 合 胆 红 素（DBil）3.4μmol/L（0.2mg/dl），一般非结合胆红素占总胆红素的65%以上。根据黄疸形成的原因，可将黄疸的病因分为肝前性、肝性和肝后性黄疸。肝前性黄疸以非结合胆红素增高为特点，常见于各种原因引起的溶血；肝细胞性黄疸，可因各类肝炎病毒感染、代谢异常、中毒等原因导致肝细胞摄取、处理、转运和排泄胆红素障碍而致；肝后性黄疸以结合胆红素增高为特点，见于各种阻塞导致的黄疸，如胆囊炎、胆道结石等均可引起肝后性黄疸。
本病中医学属于“黄疸”等范畴。中医学认为黄疸的病因有内外两个方面，外因多由感染外邪，饮食不节所致，内因多与脾胃虚寒，内伤不足有关。黄疸的发生，主要是湿邪为患，从脏腑来看，不外脾胃肝胆。病机为湿邪阻滞中焦，瘀血阻滞胆道，以致胆液不循常道，溢于肌肤而发黄。
【临床表现】
黄疸的检查必须在良好的光线下进行，变色灯下极易漏诊。血清总胆红素﹥17.1μmol/L（1mg/dl）临床可出现黄疸，若﹤25.7μmol/L（1.5mg/dl）时黄疸不能被肉眼察觉，称为隐性或亚临床黄疸。血清胆红素达到34.2μmol/L（2mg/dl）以上时出现肉眼可见的黄疸。
【辅助检查】
1.血常规 数天至2～3周内血红蛋白明显降低，网织红细胞增高，提示溶血性黄疸；淋巴细胞增高，尤其是单核细胞增多，且异常淋巴细胞增多，提示传染性单核细胞增生症、巨细胞病毒感染等；中性粒细胞增多及核左移明显者，提示胆道感染、肝脓肿等。
2.肝功能检查 如非结合胆红素增高明显，结合胆红素轻度增高，提示各种原因引起的溶血；两种胆红素均增高，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬酸氨基转移酶（AST）升高，提示各种肝脏病毒感染或各种肝脏损害引起的黄疸；结合胆红素增高提示各类肝内外胆管阻塞导致的黄疸。
3.血碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、5-核苷酸酶（5-NT）等测定 阻塞性黄疸时明显增高。
4.抗人球蛋白测定 提示自身免疫性溶血引起的黄疸。
5.尿常规 尿胆原明显升高，尿胆红素阴性，提示为溶血性黄疸；尿胆红素明显升高，尿胆原阴性，提示肝细胞性或阻塞性黄疸。
6.各类肝炎病毒抗体检测。
7.B型超声 对了解肝脏大小、肝炎、肝硬化、寄生虫、肿瘤有鉴别诊断意义，尤其对胆道情况、胆囊结石诊断更有意义。
8.其他检查 必要时可行腹部X线、CT、胆囊造影等检查，对胆道闭锁、囊肿、结石、肿瘤等分析有帮助。
9.肝组织活检 对原因不明的黄疸患儿可选择检查。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）鉴别真假黄疸：
长期大量食用含胡萝卜素丰富的胡萝卜、西红柿、南瓜等食物在手、足、额部可出现黄染，但血清胆红素不增高，巩膜无黄染。
（2）鉴别非结合或结合胆红素增高：
非结合胆红素增高者多见于溶血性和家族性非溶血性黄疸，黄疸呈柠檬或淡黄色；结合性胆红素增高多见于阻塞性或肝炎性黄疸，黄疸呈暗黄或黄绿色、瘙痒明显。
（3）病史：
应特别注意患儿的家族史、传染病接触史、药物史、喂养史、妊娠生产史及黄疸起病缓急、波动和治疗的反应等情况。有家族史的患者，需要排除一些家族性直接胆红素血症、家族性复发性胆汁淤积症、α抗胰蛋白酶缺乏症等疾病；有异烟肼、大剂量的四环素等药物服用史的患儿应考虑药物损害肝细胞；黄疸伴有急性贫血、尿胆原增高、网织红细胞增高、脾大多为溶血性黄疸；黄疸伴有发热、肝脾大、厌食、腹泻、尿胆红素增高和肝功能异常，多为肝炎性黄疸；黄疸伴有胆绞痛、发热等考虑胆道梗阻导致的黄疸。
2.鉴别诊断
见表1-3。
【中医病症辨识要点】
黄疸的病位主要在脾胃肝胆，黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异，湿邪可从热化或从寒化，故临床上有阳黄、阴黄之别。阳黄为阳盛热重，湿以热化，湿郁热蒸，疏泄功能阻滞，胆液横溢而致，其黄如橘色鲜明，阳黄多属外感，病程较短；阴黄为阴盛寒重，湿以寒化，或素有脾阳不足，或阳黄日久，胆液为湿所遏，渗溢肌肤而成，黄色晦暗，阴黄多属内伤，病程较长。阳黄迁延日久，亦可能转为阴黄，阴黄复感外邪，亦可出现阳黄，形成虚实夹杂的证候。
【治疗】
1.对症处理
（1）保持水电解质平衡，有低钾、低钙、低镁者应及时纠正。
（2）防治继发感染。
（3）解痉止痛，诊断明确，腹痛明显的患儿，学龄期儿童用哌替啶1～2mg/kg或0.3～0.5mg/kg阿托品肌注。
（4）溶血严重的应输血或换血，胆道蛔虫或胆管炎等需要手术治疗。
2.病因治疗
应明确病理性黄疸的原因，有针对性地去除病因。
3.中医中药适宜技术
（1）辨证施治
1）阳黄
身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴。或见心中懊恼，腹部胀满，口干而苦，恶心欲吐。小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉浮数。
清热利湿，佐以泄下。
茵陈蒿汤加减。
茵陈、栀子、大黄、茯苓、猪苓、滑石等。如高热，口渴，烦躁者加板蓝根、黄柏、车前草、泽泻等；若同时见发热、恶寒者，可加薄荷、藿香等；若见寒热往来可加柴胡、黄芩等。
身目俱黄，但不如前者鲜明，头重身困，胸脘痞闷，食欲减退，恶心呕吐，腹胀，或大便溏薄，舌苔厚腻微黄，脉弦滑或濡缓。
利湿化浊，佐以清热。
茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。
茵陈、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、黄芩、木通、藿香、豆蔻等。如恶心呕吐者可加半夏、竹茹、陈皮等；若腹胀、纳呆者加枳实、厚朴、陈皮、砂仁等。
2）阴黄
身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，纳少脘闷，或见腹胀，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌质淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
健脾和胃，温化寒湿。
茵陈术附汤加减。
茵陈、附子、白术、干姜、甘草等。若水肿便溏者，可加茯苓、猪苓、泽泻等；脘腹胀满者，可去白术加厚朴。
3）急黄
发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，高热烦渴，神昏谵语，或见衄血、便血，或见肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或细数。
清热解毒，凉营开窍。
犀角散加减。
水牛角、黄连、升麻、栀子、茵陈等。热盛动血者，可加生地、丹皮、玄参、石斛等；如衄血、便血或肌肤瘀斑重者加地榆炭、柏叶炭等；若小便短少不利，或出现腹水者，可加木通、白茅根、车前草、大腹皮等。
（2）中药成药
用于湿热熏蒸者，每次10ml，每日3次，婴儿酌减。
疏肝利湿退黄，用于黄疸各型，一次1袋，一天3次，婴儿酌减。
4.社区管理与康复
（1）注意饮食卫生，避免感染。胆囊炎胆石症患儿需清淡饮食，避免过于油腻。蚕豆病的患儿，避免服用蚕豆等食物和药物。注意冷暖，避免感冒。
（2）不滥用药物，严格掌握输血适应证。对有家族史患儿需早诊断早治疗。
（3）有肝炎者积极治疗。
【转诊指征】
出现以下情况时应转上级医院就诊：①各种原因导致黄疸迅速加深，进行性肝功能损伤、肝性脑病、出血倾向等肝功能衰竭表现的患儿；②各种慢性病毒性肝炎，病情迁延反复，病毒血清标志物持续阳性的患儿；③先天性胆道闭锁等需要手术治疗的患儿；④原因不明的各种黄疸的患儿。