按服务项目付费（fee for service）方式是普遍使用的一种后付制方式。在荷兰，一个全国性收费制订机构每年都要与医生代表及保险方协商制订服务收费标准。另外一些国家如韩国，收费价格是通过保险方联合会与供方联合会协商制订。在津巴布韦，私营保险公司联合会每年都要对私营医生提供的服务制订一个相对价格表。

按项目费用支付中，项目定价的合理性显得尤为重要，我国医疗服务项目价格与成本结构与西方国家有着明显差异。2012年中国第八届健康产业高峰论坛上，学者邓小虹披露了一组数字：德国医院综合成本结构中，人力部分占61%，药品和耗材却只有4%；与之形成鲜明对比的是北京市2010年医疗费占比结构中，药品和耗材占了近七成（67%），而体现劳务付出价值的诊查、护理、手术项目却只有9%的份额。2013年11月7日，广东省价格信息网发布的公示价格项目显示，部分医疗服务项目收费明显偏低。以Ⅲ级护理（项目代码120100005）为例，在项目内涵上包括需要护士每日巡视2～3次，观察、了解病人一般情况，测量体温、脉搏、呼吸，做好卫生宣传教育及出院指导，收费标准却仅为3元/天。其他省份也不同程度地存在类似问题。如山东省2015年仍在执行的住院诊察费（项目代码110200005）省级标准每天只有3元。国内相当一部分医疗项目价格严重背离正常价值导向，会引发一系列消极社会问题。在医疗卫生改革中，按照 “总量控制、结构调整、有升有降”原则来体现医务人员劳务付出。突出劳务量价值，风险价值，技术价值已经成为当前社会的主流认识。具体到项目大类而言，就是对挂号、检查、护理、手术、病理、康复、中医等劳动技术类项目提高定价与费用支付水平。包含劳务价值相对较低，主要靠仪器设备诊断结果的，要不断降低价格，以适应更趋合理的项目价值结构。对于降价带来的设备保本问题，则可由政府采取分期分批回购，或随设备折旧年限，采取限期降价方式加以实现。

需引起关注的是，国内医院财务信息一体化水平整体滞后性，成本测算本身涵盖内容的复杂性，医疗服务项目测算中高度配合与协同性，以及对成本测算中对专业技术人员的高要求性，都关系到以服务项目为主费用方式在支付中能否做到合理与科学。一旦因上述因素制约出现工作滞后现象，在偏低支付标准面前，一些医院就会出现采取分解住院，降低入院门槛，挂床住院，对医保重症患者推诿，使用疗效欠佳药物等违规行为。由此看出，费用支付应在发展中解决出现的问题。如果回避或滞后，都将会影响到医院正常运营。因为医疗服务机构所谓一些立竿见影的变通措施，都势必会损害患者利益，最终将背离国家医疗卫生改革初衷。在前期认识基础上，2012年版的 《全国医疗服务价格项目规范》工作手册征求意见稿中，对医疗服务项目技术难度、风险程度、基本人力数量及耗时都进行了详细划分与制定。考虑到各地市区域经济及医疗条件发展不平衡的现状，国家执行统一定价与支付标准显得不切实际，我国采取了将医疗服务项目价格制定权下放到省市的方法，不同地区医疗机构执行价格由归属地政府物价部门负责制定。以山东省青岛市为例，青岛市物价局采取逐步到位的方法，自2015年3月10日，曾连续三次下发了青岛市医疗服务项目价格调整通知，并规定涉及的公立医疗机构医疗服务项目价格，医保支付范围及支付标准同步调整，最终实现了项目费用支付与项目规范及价格调整的有序衔接。青岛市基于新标准的按服务项目付费工作走在了全国的前列。

按天数付费（Payment for Inpatient Days）常常是根据医院往期年度成本除以病人住院日数作为支付的标准。长期保健性医院与老年康复护理医院病人付费常采用此方法。按天付费与医院等级，性质有着很大区别。不同等级医院因为收治病种差异，医疗资源消耗有显著不同。一般来说，医院等级越高，疑难杂症，急危重症也越多。因此，建立在按天数结算支付费用情况，需要考虑医院不同类型。医院结构性差异大小决定了按实行床日支付的容忍性与接受度，而提高这种接受度一个重要措施就是对床日类型进一步细化，从而缩减因类型单一，给结果带来的放大误差。实际上，医院按天数支付很难执行单一标准，哪怕是结构类型相对固定专科医院，患者类型有时也是很难控制的，毕竟病情可以在很短时间内快速发展变化。另外，还有年龄带来的原因，低龄儿童，或高龄老年人，治疗和护理难度也相对增加，同样病症较成人需要投入的人力成本会更多。2012年新版医疗服务项目规范首次对六岁以下儿童进行单独界定的做法，正是体现出这一思路。包括一般治疗操作，有创活检和探查项目，临床手术治疗等都给予了明确政策倾斜。允许该年龄段儿童可以加收最高不超过项目标准30%的价格。这种分型虽然加大了监管工作量成本，但更显合理。按床日收费支付标准分型细化同样体现出这种思路，即不简单划定一个固定标准，而是按照充分考虑实际，合情合理，又方便管理的方式进行一定程度的二次、甚至是三次划分。

下面举一实例说明。

由上表看出，在床日支付标准上，该县分为四种类型，分别是急危重症患者标准，非急危重症患者标准，择期手术患者标准，儿科患者标准。

其中，对急危重症患者按照护理级别进一步分为了特级、一级、二级、三级四种类型，并确定了相应费用支付额度；与之对照，对非急危重症患者按照住院天数长短不同，为充分发挥支付杠杆调节作用，遏制故意拖延住院日行为发生，通过制订梯度调节标准，对手术患者按照术前、术中、术后分段标准控制。另外，对儿科患者，也规定了结合住院日长短的费用控制区间及支付标准。

为刻画床日费用支付数学模型，我们做如下规定。

F 按床日费用支付总额

M _i急危重症患者按天数支付分级（分为i级，i≥1）

非急危重症患者按天数支付分级（分为j级，j≥1）

N _k择期手术患者按天数支付分级（分为k级，k≥1）

P _l其他特殊患者按天数支付分级（如儿科，分为1级，l≥1）

α 类别承受系数（classify level of tolerance coefficient）

β 内部级别承受系数（internal level of tolerance coefficient）

α、β决定各类型患者划分数量及可接受程度（二者只是在测算中出现）。

m _i， ，n _k，p _l分别为相对应类型分组数量。

ω为标准每床日费用值

上面例子中最终基于住院日的费用支付模型为：

通过对上面按床日费用支付数学模型的刻画，可以增进对该支付方式的广义理解。

因床日付费只是考虑了常规人力成本（如护理费、住院诊察等）及一般的材料消耗，对于手术患者所发生的手术费、材料费、麻醉费，输血费，及其他患者特殊情况下发生的相对高值项目，为弥补医院亏空，还需在测算基础上，由支付方与服务提供方另行约定支付补充费用的其他标准。

按人头付费（capitation payment）是指支付方预先支付每个入保者保险费用，来补偿合同规定内服务所产生费用，从机制上促使供方自觉采取费用控制措施。如通过开展疾病预防、健康教育、定期体检、最大限度地降低发病率，减少费用开支。为保证质量，按人头预付方式通常规定服务对象最高人数限制，不再考虑实际医疗服务数量，目的是防止因人数过多，照顾不周而降低服务质量。按人头测算总额根据统一的人头付费标准乘以保险人数测算。国外来看，1980年以前意大利对部分参保人按人头法偿付，之后基本全部改成此法。美国健康维持组织（HMO）、印度尼西亚也采用按人头预付制。供方采取成本控制，风险选择与数量限制等行为的选择取决于：①人头费所包括的特定服务范围。②人为风险选择方面的规定与执行情况。③市场背景，供方对参保者的竞争程度。按人头预付制如果不根据个人风险进行调整，供方或保险方就不会竞争低风险的人入保，这对公平和效率均产生有害影响。为消除这种不良现象，政府可以通过保险机构统一对保险费进行公开登记，以减少其选择风险行为。另外，还可以通过一定方式对入保人群风险进行相应经济补助，避免保险方破产。如当入保者中老年人占有很大比例时，对高费用服务需求也相对较高。对参保人群风险较大的保险方或供方，可以从全国或地方大范围风险平衡基金中获得补助。按人头付费方式管理费用低于后付制方式。对于保险机构（也包括有这一职能的供方）来说，有许多必要工作要做。如监控服务过程，制订人头保险率，同服务提供方谈判等。需要指出的是，在卫生管理较弱地区应谨慎引进按人头付费方式。

总额预付制（Global Budget Prospective Payment）指根据当年医保基金年度预算，按照以收定支原则，在考虑医疗机构服务情况基础上，按机构规模、技术、服务人群数及医疗机构服务量（包括门诊人次、住院人次与费用等），确定当年医保基金支出总额，在总额内根据定点医疗机构支出水平，确定总额预算（global budget）管理指标，同时制定对医疗机构考核管理办法。总额预算一般是在政府对医疗市场干预较强，或医保实力较强的地区实施。

总额预付制指用谈判达成的预付一揽子资金，来支付特定时间内支出。它旨在助推公立医院规范诊疗行为，控制不合理费用增长，改革内部管理体制，从而达到降低医药费用，减轻患者负担的目的。总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。医疗保险通常采用后付制，也就是事后报销制。社保机构为了防范风险，避免入不敷出情况发生，会控制报销额度。在制定总额预付制支付额度标准时，社会医疗保险如果保持过高结余额，就有可能会降低参保者医疗保障水平，参保者医药费用部分还必须自付。这虽对医保资金安全起保障作用，但却不利于降低患者费用与减轻经济负担，从医改发展战略而言，有违国家医改初衷。因此，首先要找准确定总额的参数及调整总额系数指标。确定好预付总额，并给予合理调整，使医疗机构在实施服务过程中，能够在执行基本医疗保险政策，维护参保人权益时保障资金正常运转，在结算费用时有可靠真实依据。

总额测算是总额预付制实施的关键所在，如果总额测算远大于实际所需，则医保基金存在浪费风险；如果总额测算明显小于实际所需，医院要负担超额费用。这就有可能导致医务人员积极性下降，医院为节省成本不超支而减少医药服务提供，推诿收治病人的风险上升，患者治疗很可能会打折扣。因此，总额测算是一大难点，它直接关系到总额预付制下费用控制管理能否得到有效实施。

总额预付测算大致有两种方法：①按实际测算。按实际测算是指参照医疗机构往年实际发生医疗费用，制订预算总额标准，并根据基金情况进行相应调整。按实际测算能反映出医疗机构以往医疗费用水平，方法比较简便。不足之处是难以区分过去发生费用中哪些因素是真正合理的，如何挤掉医疗机构既往发生费用中的 “水分”存在技术上难点。它主要适用于管理严格、成本较为稳定的大型医疗机构。②按服务量测算。按服务量测算法是根据次均费用水平，乘以医疗机构服务量来计算总额。

除了做好预付制测算外，还要制定结算费用审核指标体系，并加强监督检查。针对总额预付结算方式在医疗服务质量、数量上可能产生的问题，不能仅通过事后审核费用支出来防范，必须在确定预付总额时就制定一套实现医疗服务质量、数量指标，通过它们从制度上防止医疗机构为降低医疗成本，而发生减少必需的医疗服务和质量，从而保障参保人员获得基本医疗保障权益。

作为国内总额预付制较早推行城市的上海，2005年就曾在社区卫生服务中心开始支付方式探索。2009年仁济医院、上海华山医院、上海第一人民医院3家三级医院启动医保预付试点，2010年扩大到10家三级医院和全部公立二级医院，2011年进一步推广到全部三级医院。在以上海为代表的总额预付费试点城市取得进展基础上，2011年5月，国家人社部下发了 《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，按照 “总额预付、定额管理、基金预付、超额分担”原则，首次给出国内医保费用支付方式改革目标的官方纲要。总额预付费在其他支出方式尚存问题，病种支付还不成熟的情况下，在国家纲要框架下，依然有着较强的现实生命力。为进一步完善这项支付方式，有5方面工作需要加强：

1.实行总额预算全程管理。本着平等协商、公开透明、尊重历史原则，对总控额度、监管考核、风险分担、年终结算等进行充分协商，达成共识，以此建立总额预算全程管理规章制度。

2.完善谈判机制，进行 “四个公开”。一是公开年度医保基金收支预算和医院预算安排总体计划，提升医保和医院双方对费用管控共识程度；二是公开全市医院预算及其执行情况，推进医院自律与相互监督，夯实医院自我评价和自主协商分配的工作基础；三是公开全市医院预算分配全过程，综合各方代表及不同医院意见，增强医院执行总额预算的自觉性；四是公开年终清算全过程，从确定原则，到拟定方案和具体清算，均要与医院代表协商确定。通过四条公开举措，将医院引入医保预算管理中，有助于形成医保方与院方形成良性互动，双方共同控制好医疗费用。

3.加强沟通，增强医院执行 “总额预算”的自觉性。通过全程公开沟通协商，医保管部门和医院的目标才会趋于一致；医院积极建言献策，医保管理部门虚心采纳，双方求同存异，使医保预算管理这本账变成医院看得见、摸得透的 “信任账”，变成医院内部管理的 “内分账”，增强医院改进内部管理的自觉性，提高总额预算执行力，为推动医改创造良好氛围。

4.以提高患者满意度为宗旨。构建和谐医保的目标是保障参保人权益。患者满意度高了，参保人的权益也得到了体现。要提高患者的满意度，医院应始终坚持改善服务流程、提高医疗质量，切实保障参保人医疗保障权益不受损害。对医保部门来说，应不断调整完善预算管理办法，充分发挥政策导向作用，加强医院内部管理，优化服务流程，合理控制费用，切实保障患者就医权益，提高患者满意度。

5.探索建立科学的指标测算体系。实行总额预算，管理重点的延伸、管理方式的信息化和管理内容的全方位，促使医保管理更加精细化和科学化。对此，应通过研究建立医保费用数学模型，作为总额预算的依据，从而提高总额预算的科学性、合理性、合法性和公平性。

6.强化医保经办队伍建设。总额预算支付对医保经办队伍也有要求。经办管理机构要加快转变角色。首先，加强精算队伍的建设，深入医疗机构调查研究，选准额度分配参数，精算各项数据，制订出科学合理的总额预算额度，引导医疗机构增强自我管理、自我约束意识，建立内部控制管理机制；其次，要建立全程监管机制，强化对医院日常考核。在工作中提升医保经办人员的专业素养。

单病种支付（Single Disease Payment）方式适合病情较简单，不用考虑并发症情况的病种。顾名思义，之所以它被称之为 “单”，一体现在简单；二体现在处理对待起来相对地单纯。原卫生部办公厅曾于2004年8月下发文件，确定天津、辽宁、黑龙江、山东等省市为单病种限价试点地区。在多年探索中，试点单位取得了经验与成果。

单病种由于其自身特点，在应用中有着严格适用条件，具体总结如下：

单病种定额病种，在诊疗过程中要严格执行 “病种质量控制标准”、　“诊断标准”、　“疗效判定标准”、“出院标准”等技术规范，因病施治，合理用药。①不得随意违反临床路径，缩减必要的检查、诊疗项目，降低诊疗服务水平；②定点医院应保障患者知情权，主动告知该病种治疗方案及结算标准、结算办法，取得患者同意与配合后方可进行；③定点医院要在医院显著位置公布 《单病种定额付费管理标准》、病种及收费目录。并做好符合进入单病种条件患者及家属的宣传和解释；④定点医院要严格掌握实行 “单病种定额付费”适应病种。对于患有符合两种或两种以上疾病，且在诊疗或治疗过程中发现其他并发症时，经审核认定批复后方可不用单病种结算办法。

另外，为了强化管理，保障单病种实施质量，还要做到六个严禁。①严禁定点医院将应实施单病种定额付费管理疾病，在无充分理由情况下转为 “非单病种定额付费疾病”；②严禁将应在住院期间实施的医学检查移至入院前进行；③严禁诱导、强迫单病种定额付费管理病种未愈患者提前出院；④严禁定点医院因实施单病种定额付费管理而降低服务标准、服务质量；⑤严禁各定点医院擅自增加患者自负费用；⑥严禁诱导单病种定额付费管理病种的患者在门诊购药。

济宁医学院附属医院作为全国较早成功试行，并由当地医保部门对纳入单病种管理的病种限价后进行费用支付的医院，在多年实践中探索出符合自身发展实际的路子，并成为国内该领域的样板医院。其经验可以总结为四点要素：即 “选好对象、控好路径、管好成本、做好沟通”。①挑选符合条件的病种纳入单病种管理。并非所有病种都可以纳入单病种范围。因为其规范化、流程化的方案要求病种治疗方法上专家意见趋近，住院天数可以预测，临床风险小，且本身不含并发症情况的病种。另外，其所用药品、检查项目、手术麻醉方式等还要方便进行模块化管理；②实现了单病种医疗服务诊疗常规标准化。组织临床专家编制临床路径诊疗标准，护理部组织临床护士长编制临床护理路径。诊疗常规与护理路径需经医疗卫生行政管理机构进一步审核；③进一步提高病种成本内控效果，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。所有医疗步骤及所需检查、检验及治疗项目均应系病情诊治所需，切实减少医疗资源浪费，减轻患者经济负担，避免 “乱开药”、“滥检查”等过度治疗现象发生。医院可以在保障医疗安全前提下，在可承受范围内，积极组织压缩各病种手术、麻醉、介入材料等消耗的具体方案；④加强增进沟通，建立和谐医患关系。通过限价病种诊疗护理常规的标准化与公开化，及时回应患者及家属关切，保障患者知情权。

DRGs付费（diagnosis related groups prospective payment）是20世纪70年代，美国耶鲁大学提出疾病诊断相关分组概念后，联邦政府为控制因过快增长而不堪重负的医疗财政支出，将其运用到医保支付中的付费方式。它以患者性别、年龄、临床诊断、住院天数、手术情况、并发症等因素为依据来进行分组，按照组内同质性强，组间特异性大的分组原则进行。将临床主诊断趋同，手术操作相近，消耗资源相差不大的疾病进行归并分组。医保支付部门通过对每组费用往期大数据测算基础上，制定出标准值，按照每病组归属标准值和数量进行费用结算。DRGs基准值的测算是项复杂工作，不但与构成整体的个体医院病案数据信息相关，而且对所涉产生大样本数据医院病案质量有着相当高的要求。因为这不但关系到对具体医院支付额度准确性，而且会对标准的可接受性会产生直接影响。因此，病案质量是关系到DRGs付费能否顺利实施的前提与基础。如对并发症的判别，依赖于并发症诊断疾病编码。如果代码缺失，或编码不规范，或不准确，就有可能会对分组结果产生直接影响，进而影响到DRGs分组后的CMI测定。随着病种付费方式兴起，医院为降低将来财务运营风险，普遍对病案中疾病诊断操作编码提高了重视程度，这对国内病案质量的提升起了直接促进作用（国内病案诊断编码字典库目前仍执行的是国际疾病编码库ICD-10，手术操作编码执行的是ICD-CM-9）。

建立在DRGs基础上的费用支付方式，医疗保险机构并非根据每家医院病种组实际资源消耗额来确定补偿支付，而是基于所辖范围内医院提取测算出的中间值为补偿标准。因此，DRGs可应用于医疗费用管理与服务绩效评价，在医疗保险部门与医院之间实现了风险分担。体现出真正意义上的 “总量控制”，并激励医院在保证患者安全前提下尽可能降低各项成本，控制费用增长速度，使费用结构更趋合理。

对于医疗机构而言，尽可能完善病历信息，并将患者病情严重程度通过诊断编码以及治疗和操作编码方式得到体现，是必然选择。而医保部门作为监管方与支付方，站在其利益角度就是防止医疗机构夸大患者病情和治疗难度，从而造成支付额的高估。如何应对医院DRGs支付方式下，医院为尽可能多地获取支付额，而有可能出现的违规隐患，是新形势下医保管理部门面临的难题。

北京按病种分组付费项目相关研究始于2003年。2008年，结合采集自北京148家医院的数据，参考国际相应分组标准，北京市自己的BJ-DRGs技术标准问世。其后，包括北京在内的40个城市被列入首批医保付费方式改革地区。2011年10月，北京DRG付费改革试点在包括北大三院，北京朝阳医院、北京同仁医院等在内的六家医院正式启动，并开始进入实际操作阶段。

按DRGs支付费用公式为：总费用额= （DRGs费用标准 _i×服务量 _i）

从实施效果来看，基于DRGs的支付方案实现了通过鼓励医院努力增加工作量，不断提高难度系数来获取更多收益的目的。另外，中间基准值的确定，从机制上鼓励医院积极控制成本，降低不必要消耗，通过优化路径，加强内涵建设，以支付方式为切入点形成倒逼改革推动力，最终目的是为了在满足患者医疗质量前提下，实现控制医疗费用中过快增长的不合理方面。对于参与DRGs支付方式改革的医院而言，为适应改革需要，需要大力加强内涵建设，不断推动医院核心竞争力的提升。诚然，在取得成绩同时也应重视在试点医院发现的问题。纳入支付范围的DRGs病种组，在不同试点出现支付额度区间震荡风险控制问题；病种的结构差异带来的经济比例失衡问题；高值耗材在DRGs中支不支付，支付比例大小问题；国产与进口耗材支付中调节控制等问题，这些情况都会程度不同地对以DRGs为基础的病种费用支付方式产生直接或间接影响，并最终决定了按DRGs进行费用支付的方式能否得到顺利实施与推广。