按服务项目付费、总额预付费、按床日付费、按人头付费、按病种付费等方式，在适用范围上各有优劣，没有一种方式是完美无缺的，只有充分了解并把握支付方式各自特点后，才能通过扬长避短，在实际运用中达到其价值利用程度的最大化。

1.项目付费方式优缺点。按服务项目付费是最早使用的付费方式，也是确定付费基础的最原始依据。一直以来，它成为简单易行、便于操作、影响最广的支付方式。长期以来，它在调动医疗机构提供服务积极性，满足不同类型参保患者医疗需求，以及推动医疗技术项目发展进步方面发挥过重要作用。项目付费也有明显缺陷。首先，表现在因经济利益诱惑刺激而增加服务量的行为，难以受到有效约束。由于医疗服务是专业性很强的行业，处于信息不对称位置的患者作为消费者，只能被动服从医疗服务提供方。这样一来，就容易发生病人被诱导过度医疗服务等弊端。在项目价格确定情况下，医疗服务提供者仍能通过增加数量来提高收入。因此，它被普遍视为医疗费用不合理增长的内在推手。政府医疗保险部门虽然有监督、检查、审核的一套规定程序，但在业务性强，患者数量又颇为庞大的医疗服务面前，往往显得力不从心。逐项审核带来的额外管理成本也很高；其次，医疗服务价格难以科学而准确地确定，劳务高的项目价格被低估的问题突出；再次，项目付费容易导向于发展高、精、尖科学技术。常常对最基础的常见病，多发病的健康教育与防治工作重视不足。

2.总额预付费方式的优缺点。总额预付费的优点是对医疗服务机构费用有高度控制权，因此成为控制医疗费用过快增长最可靠、最有效的方式。总额预算管理成本较低，因额度不能随意改动。“总量控制，超支不补”的政策，使得超出总额预算费用需由医疗机构独立承担。医疗服务提供方在收入超出预算支付额度后，其获益不会随着服务量增加而相应增加，反而会因成本持续上升带来收益的负向变化。这使得医疗机构不能随意扩大服务项目、住院天数和病人数。从而从机制上促使医疗机构能够积极主动地参与费用管理，控制医疗服务成本，最终达到合理利用卫生资源的目的。总额预付费虽在促进医疗机构主动控制成本，抑制过度医疗方面有优势，但同样也存在突出缺陷：一是制定科学合理的预算额度比较困难：偏高会导致医疗供给不合理增长，预算定得不足，又会影响医护工作积极性；二是总额控制后，如果缺乏相应监督，医疗提供方可能会为节省费用而人为削减服务，从而出现推诿病人，人为延迟医治，或者是将成本转嫁到患者自付部分等现象，进而影响患者应享有的医疗质量保障。因此，建立强有力的质量监控机制，提高医保支付方的管理能力是必须的。

3.单病种付费优缺点。单病种收费可在测算相对单纯的病种成本基础上，统一专家意见，通过制订临床路径，对治疗过程即发生医药项目总费用进行严格规范限额。它的优点是能够在合理检查、合理用药、合理治疗基础上，控制医药费用不合理增长，进而达到节约医保资金，减轻患者就医负担目的。单病种付费缺点是对病种要求相对苛刻，治疗措施便于进行临床路径规范管理，没有其他并发症情况。单病种这一限制条件，使得其准入门槛相对较高，这也是其后来没能得到进一步发展的重要原因。

4.DRGs付费优缺点。作为病种付费另一重要代表的DRGs疾病诊断相关分组支付，相比单病种而言，它不但继承了其可以打包付费，倒逼医院降低成本的效用，从方案设计与处理方法上还凸显出更强的技术性。在要素细节上，它综合考虑了患者年龄，病情严重程度，手术，并发症情况，并将出院转归类型也纳入分组条件中的系列指标。另外，因为DRGs的产生与病案信息紧密关联，在对医疗资源控制同时，还便于进行病种质量控制，由此克服了单病种因条件苛刻造成的适应面窄，数量少，结构影响权重率低的缺陷。可以说DRGs支付是单病种支付的升级版，具有更广的应用范围和更强的科学性。DRGs支付的缺点是对信息化程度和分组技术要求很高，由于分组后病例个性化的较多隐退，造成病种组付费不如按项目付费更为准确。

费用支付方式关系到患者经济负担与政府财政承担能力，如何在保障医疗安全与质量的前提下，充分有效地提高财政支付资金利用率，成为判别支付方式是否有效的重要标准。患者个体特异性，医疗技术水平差异性，医疗行为过程本身复杂性，卫生资源分布的地域不均衡性，都决定了这项改革的艰巨性。目前所有方式既有优点，又有缺点，没有一种支付方式十全十美。因此，在相当长的时期内，多种付费方式并存会成为我国支付方式现状。应在充分借鉴国外医疗付费发展道路和经验的基础上，尽快找到适合我国国情，具有自身特色，符合发展实际的费用支付方式，是付费改革工作重点之一。

另外，无论何种支付方式，确定合理的支付标准是十分必要的，因为它是医疗机构得以健康运行的保障。如果采用基于历史数据的定制标准，医保部门需与医疗机构加强沟通与协商。因为医疗耗材成本变化、疾病谱变化、CPI（consumer price index，物价指数）、医疗机构专科技术发展，疾病临床路径后的费用情况都是需要关注的对象。只有在一揽子统筹考虑基础上，方能制定合理的医疗费用支付标准。制定符合实际，支付方与医疗服务提供方都能接受的费用，离不开成本核算。医疗服务核算体系应在科学、合理、准确基础上。因为，这样方能够客观反映医疗服务实际消耗。我国目前医疗服务成本核算体系整体尚处在落后阶段。这其中既有信息化软硬件建设水平差异原因，又有医疗行为本身复杂性造成的项目成本不好细化归集的因素。积极推进医疗成本核算工作，可为医保费用相应支付方式下的标准合理制定打下基础。

不同的支付方式要取得好的效果，对区域内服务体系的完善和系统保障程度有着不同要求。如果推行按人头付费或总额预付费，则财务风险就会转嫁到提供服务的医疗机构。各级医疗机构在守规自律的前提下，只有借助加强成本控制，不断提升服务效率，方能对潜在风险予以应对。遗憾的是，目前国内区域医疗服务体系，对于各级各类医疗机构分工安排缺乏合理性。医疗服务体系在整体上，缺乏连续性和整合性。单个医疗机构在医疗保险支付方式带来的高风险面前，有时难以承受。费用支付方式的改革往往受到医疗机构抵触，在推进中充满困难和阻力。

费用支付管理实践中，医疗保险部门往往采用单纯监控措施加以实现。实际上，良好激励措施对提升医疗质量效果有时更为明显。当前国际上逐渐兴起的按绩效付费方式（pay for performance，P4P），通过将费用支付与医疗质量，服务效率，患者满意度等要素综合挂钩加以实现。我国台湾地区在支付中注重服务审查，医疗质量监控，医疗资讯公开等多种方式，并借助行政监控、经济激励等多项措施保障医疗质量，以期鼓励医院提高医疗品质，并取得效果。通过启示，我国今后在推进费用支付方式改革过程中，医疗保险部门不仅要加强医疗质量监控，还应加强激励机制建设，进而发挥出支付方式的正向导向功能，以期引导医疗机构主动提升服务质量，努力提高患者满意度，让其切身感受到支付方式改革后带来的积极变化。

在费用支付中，如采取按病种付费，医疗机构内部相对而言，更容易形成高效协作的服务团队，并在服务过程中，注重资源节约。需要指出的是，如没有较好的分层医疗服务体系支持及配套政策环境，执行效果有时并不理想。因此，应尽快建立健全基层首诊制、分级诊疗制、双向转诊制度，通过协调安排来促进医疗机构分工协作，最终形成一个连续、整合的医疗服务体系，带动医疗服务效用的提高。按病种付费在发达国家渐成主流，它不仅需要技术上支持，更重要的是它关系到医疗卫生资源补偿配置机制，关系到服务供方利益再调整。因此，必须做好充分准备，采取积极稳妥，逐步推进的方法与步骤。在试点过程中，服务供方能否积极配合与支持是按病种付费实施的关键。

单病种是在规范管理的临床路径基础上，将控制医疗成本、降低收费价格有效结合。对于规范医疗行为，端正行业作风，提高医疗质量，减轻患者经济负担，增进收费透明度，合理利用有限卫生资源，控制非必要医疗支出，促进医院可持续发展等方面有着积极的意义。对纳入到单病种的选择非常重要的，要按照疾病治疗费用差异小，治疗方案相对统一，治疗结果比较明确，利用率较高，以及界定容易的原则选择病种。为保证某种方式成功实施，还应结合经济、技术、文化全面考虑，以考察是否具备相应的环境、条件和能力。为扩大病种支付份额，由政府部门物价、卫计委、社保局联动，制订明确进度推进时间表，一级抓一级，层层抓落实，责任到人是必要的。如山东省要求，2015年7月31日前，全省县级公立医院综合改革试点医院对急性阑尾炎、腹股沟疝等11个病种实行按病种收费。2016年起，全省所有县级及参与城市公立医院综合改革的医院实行按病种收费数量不得少于50个。

建立在DRGs基础上的病种支付方式，在美国和德国走了超过十年多的道路，最终步入正轨。我国无论是费用结构还是病种种类，分组习惯，信息化支撑程度，及病案质量控制管理水平，都注定费用支付方式改革不是一条平坦之路。因此，在对困难进行充分评估基础上，还应在过渡期继续按照积极稳妥，循序渐进，边总结边完善思路，结合各地医疗发展水平与财政实力，由点到面，不断推进费用支付方式改革试点的广度与深度。

鉴于DRGs在国际上被普遍看好的良好前景。国内应在国家卫计委指导下，充分利用大数据资源优势，加紧开发适合我国国情的DRGs分组器，形成能够周期动态更新的国家级病种分组字典库，将绩效评价与按病种支付相结合，鼓励医院通过不断提高病种难度系数，及收治患者数量来实现量的增加。通过产出病历病种组质量分析，实现质的保障，争取利用五至十年时间，将我国医保费用支付方式过渡到以DRGs为主流的阶段。